慢性阻塞性肺疾病患者肺康復的研究進展

向心星 程力

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的疾病，病程呈進行性發(fā)展，主要累及肺臟，病死率高，嚴重影響患者的運動耐力和生活質量。COPD患者肺康復護理包括患者運動訓練、呼吸功能鍛煉、長期氧療護理、氣道分泌物的清理、營養(yǎng)指導、肺康復的健康教育、心理干預、提高患者依從性等內容。本文就COPD患者肺康復的研究進展綜述如下。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;肺康復

【中圖分類號】R563 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-325-02

慢阻肺是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應的呼吸系統(tǒng)癥狀，主要累及肺臟，嚴重的合并癥可能影響疾病的表現和病死率[1]。根據全球疾病負擔調查，慢阻肺是我國2016年第5大死亡原因[2]，2017年第3大傷殘調整壽命年的主要原因[3]。世界衛(wèi)生組織關于病死率和死因的最新預測數字顯示，隨著發(fā)展中國家吸煙率的升高和高收入國家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來40年將繼續(xù)上升，預測至2060年死于慢阻肺及其相關疾患者數每年超過540萬[1，5]。

慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）明確指出[5]：肺康復可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運動耐力、改善生活質量、減輕焦慮和抑郁癥狀、減少急性加重后4周內的再住院風險。對于有呼吸困難癥狀的患者，肺康復應作為常規(guī)推薦。本文對COPD患者肺康復的研究進展進行探討。

1 肺康復定義

2013年美國胸科學會（ American thoracic society ， ATS ）和歐洲呼吸學會（ European respiratory society ， ERS ）對肺康復進行修訂，定義為：肺康復是以循證醫(yī)學為基礎，在對患者進行全面評估后，實施個體化治療的一種綜合干預，包括運動、教育和行為改變等，旨在提高患者的生理和情感狀態(tài)，促進健康、增進行為的長期堅持[6]。

2 肺康復的主要內容

2.1運動訓練

2.1.1上肢訓練 上肢鍛煉可以增強上肢肌肉的肌力，防止肌肉萎縮，提高患者的運動能力和耐量，同時在上肢鍛煉時呼吸肌亦參與做功，使呼吸運動更協(xié)調，從而提高呼吸肌做功效率[7，8]。方法：將兩上肢進行繞圈，30圈/min，1次/d，最開始5min為最適宜，之后逐漸增加至20min。在訓練期間如果出現肌肉疲勞或者氣短，應該馬上停止增加負荷。

2.1.2下肢訓練 下肢訓練是康復的基礎，正確的下肢訓練減少骨骼肌乳酸中毒，從而降低復習頻率，延長呼吸的時間，同時改善肺部動態(tài)的過度充氣和運動受限。方法：通過步行的方式進行下肢訓練，最開始每天步行10min。之后可以每周增加5min，直到每天能夠行走20min。如果有肌肉疲勞和氣短的癥狀，就停止增加負荷。

2.1.3間歇式訓練 對因呼吸受限、疲憊或其余癥狀無法完成預期強度或長久運動的COPD患者，間歇式訓練可取代傳統(tǒng)訓練。Kortianou等[9]總結了間歇訓練模式的相關內容，推薦每周3～4次，每次30～90min，采用30s運動訓練與20～40s的運動間歇相結合的方式，建議患者在運動間歇采用縮唇呼吸以增加潮氣量，降低呼吸頻率。且指出患者增加日常實踐活動（例如上樓梯、爬坡或散步），訓練時間以15s為限，休息時間是15s，治療師需要撰寫書面文件，告知患者如何反復練習。

2.1.4阻力訓練 阻力訓練是部分肌肉群經過多次提升較重的物體來提升身體素質的重要方式。最佳阻力訓練方式處方尚無統(tǒng)一的標準，美國運動醫(yī)學會（ACSM）建議，為強化肌肉力量，每周應進行2～3次阻力訓練，每次重復1～3個動作，每個動作重復8～12次，初始負荷相當于一次重復最大負荷的60%～70%或在8～12次重復動作后產生疲勞，且運動量必須隨時間增加[10]。

2.1.5神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激是一種可供選擇的康復技術，可引起肌肉收縮，并可通過訓練選定的肌肉，而不需要常規(guī)運動。因活動不便或不能參加傳統(tǒng)肺康復訓練的慢阻肺患者，家用便攜式電刺激儀進行的神經電刺激亦能改善患者的肌肉強度和運動能力。

2.2 呼吸肌鍛煉

2.2.1縮唇呼吸，患者用鼻深吸氣，并將嘴唇縮成魚嘴狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時間之比為1： 2或1： 3，練習5分鐘。練習程度以能吹動面前30厘米處白紙為適度。

2.2.2腹式呼吸，平時常用的腹式呼吸方法，用鼻緩慢吸氣，腹部凸起，呼氣時用口呼氣，腹肌收縮，膈肌松馳上抬，推動肺部氣體排出。改良式腹式呼吸方法：患者取立位，雙臂緩緩舉起（或擴胸）時用鼻子自然吸氣，雙臂下垂（或抱胸）彎腰（或下蹲）時自然呼氣。

2.2.3呼吸操 全身性呼吸體操指將腹式呼吸、縮唇呼吸和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合在一起的鍛煉方法。方法是患者端坐或直立，先深吸氣，同時鼓腹、提胸，然后縮唇（魚口狀）緩慢呼氣并收腹，胸廓自然下降。呼氣時間以患者耐受能力而定，如此反復，循序漸進。

2.3 長期氧療

慢性呼吸衰竭的患者進行長期氧療（long-termoxygentherapy，LTOT）可以提高靜息狀態(tài)下嚴重低氧血癥患者的生存率，對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產生有益的影響。接受LTOT的穩(wěn)定期患者應有如下之一特征：（1）PaO2≤7.3kPa（55mmHg），或SaO2≤88%，伴或不伴有3周發(fā)生2次高碳酸血癥的情況[1]。（2）PaO2為7.3～8.0kPa（55～60mmHg），患者出現肺動脈高壓，外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）。長期小劑量氧氣治療（一般經鼻導管吸入，流量1.0～2.0L/min，>15h/d，氧療時間至少應達6個月以上）可使患者生存期延長5～10年。給氧的方法包括鼻塞、單鼻導管、雙鼻導管等方式，在吸氧的同時，將氧氣通過加溫40～60℃濕化以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的。COPD患者癥狀控制出院后，仍需要長期家庭養(yǎng)療，長期的家庭養(yǎng)療對緩解期的慢阻肺病人是有利的。

2.4 氣道分泌物的清理

有效排痰是控制肺部感染的重要輔助方法，通過改變體位、拍背時氣流振動和咳嗽等動作，使肺泡或細支氣管內的痰液脫落流入氣管咳出。

2.4.1 體位引流 體位引流基于各肺區(qū)解剖位置不同，利用液體流向低處的原理，采用各種體位，達到消耗較少能量就能高效排痰的目的。體位引流時間不宜過長，對于心臟疾患、出血性疾病、肺水腫、肺栓塞等患者不適合應用。

2.4.2 胸部叩擊與胸壁震蕩 COPD患者使用擠壓振顫胸廓排痰法與叩拍排痰法，均能有效將痰液排出，保持氣道通暢;使用振動排痰機促進排痰，克服人工拍背振動不能保證力量均勻和頻率穩(wěn)定的缺點，對年老體弱、咳痰無力、意識障礙等自主咳痰存在一定困難的患者較適用。

2.4.3 咳嗽訓練 患者需要控制淺而頻繁的暴發(fā)性咳嗽，避免錯誤的咳嗽方法引起自發(fā)性氣胸;學習有效咳嗽，有利于清除呼吸道分泌物，預防感染，改善通氣口。通常咳嗽訓練與胸部叩拍、霧化吸入聯(lián)合使用，以保持呼吸道的清潔、通暢。

2.5 營養(yǎng)指導

慢性阻塞性肺疾病是一種慢性消耗性疾病，慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為27%～71%。通過營養(yǎng)干預，患者營養(yǎng)狀況、總體重、運動能力和一般健康狀況可得到改善[11]。各種營養(yǎng)素以及能量的比例如下：營養(yǎng)素比例為脂肪：蛋白質：糖=1：1：3（20%：20%：60%），每日攝取的總熱量（J）=標準體重（kg）×4.18，標準體重（kg）=身高（cm）-105.過多的碳水化合物飲食能夠促使二氧化碳的生成過多，從而加快呼吸衰竭。

2.6 肺康復的健康教育

健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善預后。對COPD患者進行積極的健康教育及完善的自我管理是綜合性肺康復治療的基礎，適用于大部分COPD患者，肺康復應貫穿整個治療過程甚至終身。健康教育和自我管理主要包含：教育的主要內容包括[12]：①戒煙宣教;②與COPD相關的基礎知識及病理生理;③長期規(guī)律使用藥物的重要性;④正確使用吸入藥物和吸入裝置;⑤急性加重癥狀的識別、就醫(yī)時機、緩解呼吸困難的技巧;⑥呼吸康復相關知識;⑦終末期慢阻肺的倫理問題。

2.7 心理護理

COPD患者的病情是一個復雜而漫長的過程，它的反復發(fā)作很容易給患者帶來精神負擔，甚至很有可能對治療失去信心，GordonCS等[13]通過研究發(fā)現心理干預可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性。

2.8 提高患者依從性

提高患者肺康復的依從性是慢性阻塞性肺疾病患者的一種既經濟又有效地治療方法，肺康復成功的關鍵。在為患者提供肺康復治療時，首先得加強學習并掌握慢性阻塞性肺疾病的治療、康復、護理等知識，在每一次肺康復指導過程中幫助患者早期認識和了解肺康復治療的目的、必要性，并教會患者正確的肺康復治療方式，建立良好的醫(yī)患關系，提高患者的依從性。

3 小結

慢性阻塞性肺疾病是中老年一種呼吸系統(tǒng)的常見病，病程呈進行性發(fā)展，嚴重影響患者的生命質量，病死率高。盡管許多病患的病變已經處于不可逆的階段，但積極開展進行綜合肺康復治療，仍能提高部分患者的生活質量。通過運動、呼吸功能訓練，正確的排痰姿勢，輔以營養(yǎng)支持，能有效的改善肺功能，提高生活質量。在家庭及社會的支持下，并且讓患者認識到堅持進行肺康復的重要性，提高患者肺康復的依從性，積極配合肺康復治療和護理，從而提高療效。

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