永存左上腔靜脈畸形并迷走右鎖骨下動脈一例及文獻復習

鄭海波

【中圖分類號】R322.1+21 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-360-01

1病例簡介

患者，女，65歲，因體檢發現肺部病變入院。查體：頸靜脈充盈正常，頸動脈搏動正常。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音。心率（HR）67次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。行胸部CT平掃及增強，示：主動脈弓左側見一上下走行血管影，由左頸內靜脈及左鎖骨下靜脈匯合而成，向下匯入冠狀竇，并可見半奇靜脈匯入該血管（圖1）;主動脈弓右側壁發出一血管繞食管后方向右鎖骨下走行（圖2）;雙肺見散在斑點小結節狀密度增高影。CT診斷：永存左上腔靜脈畸形，迷走右鎖骨下動脈;雙肺繼發性結核。

2討論

永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVC）畸形，是胚胎發育過程中，左前主靜脈未與左Cuiver管閉合而形成。最常見的是匯入冠狀竇，還可匯入左心房。根據它與右側上腔靜脈、左頭臂靜脈的關系及匯入部位又可以分成多種類型[1]：①雙上腔靜脈不伴左頭臂靜脈，其中PLSVC 匯入冠狀竇;②雙上腔靜脈伴左頭臂靜脈，PLSVC 匯入冠狀竇;③雙上腔靜脈，PLSVC 匯入左心房;④右上腔靜脈缺如，PLSVC 匯入冠狀竇;⑤右上腔靜脈缺如，PLSVC 匯入左心房。所有這些類型還可以伴隨與奇靜脈或半奇靜脈的連接異常。該例患者是第1種類型，并可見與半奇靜脈異常連接及伴有迷走鎖骨下動脈，左頸內靜脈及左鎖骨下靜脈直接匯合延續為PLSVC。

上腔靜脈變異較少見，可表現為數量異常，如雙上腔靜脈;也可表現為走形異常，如左位上腔靜脈和迷走左頭臂靜脈[2]。永存左上腔靜脈畸形一般通過CT平掃即可診斷，表現為主動脈弓左側連續3個層面以上圓形結節影，能與主動脈弓腫大淋巴結較好地鑒別。但CT增強檢查是必要的，CT增強可顯示PLSVC最終匯入點，該例是匯入冠狀竇，是最常見的匯入點，該例患者并無循環系統相應癥狀，與影像表現相吻合，但當回流入冠狀竇的血流比較大（尤其是右側上腔靜脈缺如）時，冠狀竇口擴張，牽拉心臟傳導系統會出現心律失常。亦有少數PLSVC匯入左心房，導致右向左分流，如分流量較大可出現相應循環系統癥狀，如紫紺等 [1]。

迷走右鎖骨下動脈（aberrant right subclavian arteries，ARSA）是主動脈弓的一種先天性變異，表現為鎖骨下動脈起源和行程異常。根據鎖骨下動脈與氣管、食管間的位置關系，可將迷走鎖骨下動脈分為 3 型[3]，食管后型、食管氣管間型、氣管前型，其中食管后型最多，約占 80%，食管氣管間型次之，約占 15%，氣管前型最少，約占 5%。迷走右鎖骨下動脈于主動脈弓開口處若呈囊狀擴張，則稱為Kommerell憩室[4]。單純的 ARSA 一般無臨床癥狀，但隨著年齡的增加，人體脈管系統會出現硬化、鈣化，ARSA同樣會硬化增粗，壓迫前方的食管，引起吞咽困難的癥狀，此時需與食管癌、食管平滑肌瘤相鑒別[5]。本例ARSA屬于食管后型，起始處無膨大，食管無明顯受壓，因此無食管壓迫引起的吞咽困難癥狀。

永存左上腔靜脈畸形合并迷走右鎖骨下動脈較少見，文獻多為個例報導。該血管變異畸形通過CT平掃及增強能明確診斷。綜上所述，明確永存左上腔靜脈的匯入點及迷走右鎖骨下動脈的走行有相應的臨床意義，永存左上腔靜脈匯入點為冠狀竇則一般無臨床癥狀，若為左心房則可能出現與之相關的循環系統癥狀;迷走右鎖骨下動脈則有可能壓迫食管，出現吞咽困難癥狀，需與食管腫瘤病變鑒別。另外明確此二種變異血管的行程及與周圍組織的關系，對臨床相應操作以及手術有重要的指導意義。

參考文獻：

[1]葛夕洪，朱月莉，高光峰，沈文，溫連慶，祁吉.MSCT平掃診斷雙上腔靜脈[J].中國醫學影像技術，2008（07）：1118-1120.

[2]楊玲，胡少平.CTA診斷左位上腔靜脈并迷走右鎖骨下動脈一例[J].海南醫學，2018，29（08）：1179-1180.

[3]沈麗英，胡海華.迷走鎖骨下動脈的影像學表現及臨床意義[J].浙江實用醫學，2018，23（05）：352-353.

[4]于洪存， 周祝謙， 任秀紅. 迷走右鎖骨下動脈臨床 X 線分析： 附 16例報告[J]. 中國中西醫結合影像學雜志， 2004， 2： 216-217.

[5]徐明明，劉俊華.迷走右鎖骨下動脈1例報告[J].實用臨床醫學，2016，17（10）：39-40.