急性闌尾炎合并回盲部腫瘤的病例分析2例

李昊 姚坤厚

摘要：目前急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一[1]，各年齡段均可發病，70%～80%有明顯的轉移性右下腹壓痛、反跳痛癥狀。雖然合并回盲部腫瘤并不多見，但作為臨床一線醫生的我們應提高警惕性，不能單純以典型的臨床癥狀體征及部分實驗室檢查就做出判斷，出現誤診、漏診的情況，近期我院就收治2例因急性闌尾炎為首發癥狀，并合并回盲部腫瘤[2]而行手術治療的患者，現報告如下：

關鍵詞：急性闌尾炎;回盲部腫瘤;腹腔鏡右半結腸切除術;誤診;漏診

【中圖分類號】R656.8 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-374-01

1.病例介紹

（1）例患者 男 68歲，以轉移性右下腹疼痛伴惡心、發熱，于2021年5月28日以“急性闌尾炎”為診斷入院，入院時查體：腹肌輕度緊張，右下腹壓痛、反跳痛陽性，腸鳴音亢進;最高體溫：38.9℃，急查血常規：18.3×109/L，N 0.86，急診入院前外院彩超示：闌尾腫大，壁回聲降低，明顯增厚，闌尾腔增寬，內呈低回聲。闌尾周圍可見不規則無回聲暗區，邊界不清。符合闌尾炎改變。初步診斷為急性闌尾炎，排除手術禁忌，急診行腹腔鏡闌尾切除術，術中見闌尾腫大，盲腸擴張，回盲部有直徑約6cm大小包塊，侵襲漿膜，腸系膜上靜脈旁、結腸、盲腸系膜內有較多腫大淋巴結，與家屬詳細溝通病情，建議改變術式行腹腔鏡下右半結腸切除術，家屬同意并簽字。手術過程順利，術后病理回示：潰瘍型中-低分化腺癌;慢性闌尾炎，未見癌;免疫組化結果：MLH1（+），MSH2（-），MSH6（-），PMS2（+），HER-2（0）。

（2）例患者 男 52歲，以急性闌尾炎于外院行急診闌尾切除術后2周，間斷右下腹隱痛，腹瀉與便秘交替出現，大便潛血陽性，入院后行腸鏡檢查，病理活檢回示：結腸腺癌，與患者及家屬詳細溝通病情后，予以行右半結腸根治性手術切除，手術順利，患者已好轉出院。

2 ?討論

2.1 部分回盲部腫瘤患者以闌尾炎為早期臨床表現的原因分析

回盲部腫瘤以闌尾炎為早期臨床表現，主要因為回盲部與闌尾特殊的解剖位置，回盲部腫瘤較大時可引起腸管梗阻擴張導致管腔壓力的增加，盲腸端持續擴張可導致闌尾動靜脈血流受阻，引起闌尾缺血、壞死。同樣腫瘤浸潤、鄰近炎癥反應引起腫瘤區域或腸系膜淋巴結腫大，從而導致闌尾淋巴回流受阻，間接引起闌尾水腫、缺血、抗感染能力降低，為腸道細菌滋生、感染提供合適的條件，導致闌尾炎的發生。

2.2 誤診、漏診的原因分析

（1）回盲部腫瘤的早期臨床表現并不典型，可能僅僅表現為大便習慣的改變、腹痛、腹瀉等癥狀，但當腫瘤導致闌尾炎發生時，常常以典型的右下腹麥氏點壓痛、反跳痛癥狀就診入院，因此很容易被忽略。（2）部分臨床醫生存在習慣性的診斷思維模式[3]，過于自信，單純以典型的臨床癥狀體征及部分實驗室檢查、彩超就做出診斷，并行急診手術。本身對于闌尾炎合并腸道腫瘤的認識和警惕性不足，由于患者以急腹癥入院，處理病人時匆忙，未能詳細詢問病史和進行全面的體格檢查，對于患者的大便情況，有無便血、是否有停止排氣排便以及是否有體表淋巴結腫大的癥狀等都不了解。從而大大增加了誤診、漏診的發生。（3）隨著腹腔鏡技術的發展和廣泛開展，也提高了急性闌尾炎合并回盲部腫瘤在急診手術治療時的早期發現，因為相比于傳統的開腹手術，腹腔鏡手術可以有更顯露和清晰的手術視野，在腹腔探查時更方便，可以及時發現回盲部的占位性病變，但目前很多基層醫院，更多的還是傳統手術，而傳統的開腹闌尾切除手術大多數選擇麥氏點切口，隨著臨床醫生此類手術的熟練和經驗，便會過分追求小手術切口和手術時間的縮短[4， 5]，而往往忽略了進一步常規探查腹腔的情況，術后僅僅診斷為急性單純性闌尾炎，導致結腸腫瘤的漏診。并且基層醫院術后隨訪體制也不夠完善，對于患者的術后恢復情況不能及時了解，常常會延誤患者的診斷和治療，等到發現時，部分患者已經錯過了手術根治的最佳時機。

2.3避免誤診、漏診的預防措施

（1）我們在急性闌尾炎的診療過程中，首先要有扎實的理論知識，避免思維單一的經驗論，闌尾炎雖然是臨床常見的急腹癥之一，但如果我們不給予重視，很容易成為我們臨床醫生誤診、漏診的陷阱。（2）詳細的詢問患者的病史，特別是40歲以上的中年闌尾炎患者，詢問近期是否有大便習慣的改變、腹痛發生的時間和癥狀、是否有腹瀉、便血等情況，女性需要詢問月經史等。（3）術前完善相關檢查，腹部彩超、鋇灌腸甚至腸鏡及CT等影像學檢查，女性需特別檢查尿HCG、婦科彩超等。（4）不管傳統開腹手術還是腹腔鏡闌尾切除手術，都要常規探查腹腔情況，排除回盲部腫瘤的可能，如發現合并腸道腫瘤，及時行相應的根治手術。

參考文獻：

[1] 代明盛， 沈華強與鄭小英， 初診為急性闌尾炎的結腸腫瘤35例診治體會. 實用醫學雜志， 2010. 26（10）： 第1863-1864頁.

[2] 朱君祥， 結腸癌合并闌尾炎25例誤診分析. 腫瘤學雜志， 2007（03）： 第237-238頁.

[3] 周元， 朱漢達與蔣松琪， 回盲部惡性淋巴瘤誤診為急性闌尾炎11例分析. 腫瘤基礎與臨床， 2011. 24（04）： 第354-355頁.

[4] 顧紀明趙宏徐恩文杜進秋殷全忠， 回盲部惡性腫瘤的診治. 大腸肛門病外科雜志， 2005（03）： 第187-189頁.

[5] 張陽德， 羅學宏與沈立榮， 回盲部惡性腫瘤的診治經驗. 實用外科雜志， 1986（06）： 第281-282頁.