腦卒中后吞咽障礙評估方法的研究進展

唐子涵 ，郭志偉 ，母其文

腦卒中累及的任一層面的神經損傷均可能導致口咽期吞咽障礙，發病率高達70%［1］，是腦卒中后常見的功能障礙之一。多數腦卒中患者的安全吞咽功能可在48 h內恢復，2周內未能恢復的患者通常需70 d以上的恢復期，其中約11%的患者在腦卒中后6個月仍有持續性吞咽障礙［2］。吞咽障礙會導致一系列嚴重并發癥，如脫水、營養不良、肺炎等［3］。研究表明，吞咽障礙與腦卒中相關，故腦卒中患者在接受食物、液體或口服藥物前均應進行吞咽功能評估［4］。目前用于腦卒中后吞咽功能評估的方法較多，但各有利弊。本文就腦卒中后吞咽障礙的重要評估方法進行綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）在吞咽障礙中的應用

VFSS是目前臨床評估口咽期吞咽障礙的“金標準”［5］，有助于分析、觀察患者結構性或功能性異常的病因及其部位、程度及代償情況、有無吸入等，也是臨床選擇治療措施（進食姿態及體位）和觀察療效的依據。鄒衛露［6］分別采用洼田飲水試驗（Water Swallowing Test，WST）、VFSS對112例腦卒中后吞咽障礙患者進行評估，結果發現，相對于WST，VFSS對患者誤吸及隱匿性誤吸檢出率均較高。近年隨著VFSS技術的逐漸成熟，利用吞咽造影對患者吞咽功能進行定量評估成為趨勢。Rosenbek滲透/誤吸量表［7］是基于VFSS對患者吞咽過程中滲漏、誤吸情況進行評分的分級量表，具體內容見表1，該量表可較簡潔、有效地反映患者有無誤吸并量化誤吸程度，可為吞咽功能評估提供可靠的量化指標［8］。

表1 Rosenbek滲透/誤吸量表Table 1 Rosenbek Penetration-Aspiration Scale

竇祖林等［9］分別于治療前后采用吞咽功能影像數字化采集與分析系統測量、計算得到吞咽的啟動點、舌骨的最大位移、上食管括約肌最大開放幅度等參數，從而評估患者吞咽功能變化情況。賀媛等［10］研究表明，VFSS評分、吞咽通過時間、環咽肌開放幅度等參數也可作為評估吞咽障礙的參考指標，其中VFSS可定量分析腦卒中后吞咽障礙患者療效及吞咽功能。綜上可見，VFSS可量化分析腦卒中后吞咽障礙程度。但VFSS是一種放射性檢查，會產生不可避免的電離輻射，而如何減少電離輻射帶來的不良影響也是臨床一直關注和考慮的安全問題。LAYLY等［11］研究發現，不同圖像幀數對兒科疾病診斷結果的影響不大，但該研究是針對兒童進行的，或許也能在成年人中加以運用。此外，ARAI等［12］采用基于脈沖低劑量透視技術的多維吞咽分析方法，通過連續拍攝圖像，對攝入團塊的大小、位置和時間輪廓進行分析，用較低的劑量達到了評估吞咽功能的目的。因此，優化照射方式也可減少VFSS中的輻射劑量。

2 纖維內鏡吞咽檢查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES）在吞咽障礙中的應用

在吞咽障礙的相關研究中，吞咽功能評估至關重要，其中FEES是臨床評估吞咽功能的重要方式，其與VFSS均被認為是臨床評估吞咽功能的“金標準”［13］，二者在評估喉部滲透、吸入及吞咽后殘留等方面具有高度一致性。FEES無法顯示食物在口腔及食管中的狀態，但可較好地查看咽喉部情況及分泌物潴留情況，且與VFSS相比，FEES對殘留物的檢出率具有較高的靈敏度［14］。此外，FEES還可作為生物反饋工具進行吞咽治療［15］。

由于FEES常見的并發癥包括鼻出血、血管迷走神經反應及喉痙攣，人們曾對FEES的安全性提出質疑。NACCI等［16］在2016年評估了2 820例患者在接受FEES時出現的并發癥，除2例（0.07%）潛在肌萎縮側索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者發生喉痙攣外，僅3例（0.10%）出現前鼻出血，1例（0.04%）出現后鼻出血，3例（0.10%）出現血管迷走性暈厥，表明FEES具有一定的安全性。與VFSS類似，臨床逐漸確定了一些以FEES為基礎的吞咽功能評估量表，包括分泌物潴留量表、咽喉部分泌物評定量表、Rosenbek滲漏/誤吸量表、耶魯咽部殘留程度評定量表（Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale，YPR-SRS）等［15］，均可對患者的吞咽功能進行量化分級，有助于臨床準確評估患者的吞咽功能。

目前隨著計算機軟件的發展，許多測量和評分系統將有可能實現自動化，更有利于使用FEES來評價吞咽障礙患者咽喉部分泌物殘留量。同時，VFSS、FEES的信息融合研究工作也在進行，隨著相關評分系統的不斷完善，FEES也將發揮更大的應用價值［17］。

3 表面肌電圖（surface electromyogram，sEMG）檢查在吞咽障礙中的應用

sEMG檢查是將表面皮膚電極放置在目標肌肉表面，記錄單塊或一組、多組肌肉集合性肌電活動，采集肌肉活動的肌電信號，從而對神經肌肉功能做定量和定性分析，同時還可以推測神經肌肉的病變特性。

目前臨床已證實sEMG對吞咽活動引起的肌電信號具有有效檢測能力。MONACO等［18］對自然吞咽過程中不同咬合接觸情況健康人群進行sEMG檢查發現，未發生咬合接觸與發生咬合接觸的健康人群吞咽過程中口咽肌表面肌電信號的激活存在較大差異。此外，對健康人群吞咽活動時進行sEMG檢查發現，不同健康人群的吞咽時限、平均波幅及峰值具有極高的一致性、穩定性［19］。為進一步探索sEMG在腦卒中后吞咽障礙中的應用價值，莊任等［20］研究發現，在干咽、吞水及吞糊狀態下，腦卒中患者頦下肌群及舌骨下肌群的肌電活動時間有所延長及平均振幅有所增高。王慧靈等［21采用sEMG檢查并記錄環咽肌失遲緩的腦卒中患者的頦下肌群及舌骨下肌群在靜息、空吞咽、吞咽水、吞咽濃流質、吞咽糊狀食物時的肌電均方根值（root mean square，RMS），結果發現各肌群RMS與VFSS評分呈正相關。綜上可見，sEMG的相關參數可以用于評價腦卒中患者環咽肌收縮力，輔助評估腦卒中后吞咽障礙。

4 超聲檢查在吞咽障礙中的應用

盡管VFSS及FEES是臨床上最常用的吞咽障礙評估方法，但VFSS存在電離輻射，通常不能頻繁使用；而FEES作為一種內鏡檢查，也會給患者帶來不適的體驗感［22］。因此，許多學者開始應用超聲研究人體吞咽過程［23］，設計出能進行吞咽功能評估的超聲探頭并應用于研究，如通過B+M型超聲對舌、舌骨、喉軟骨結構、聲帶及聲門等解剖結構的活動進行觀察，開拓了超聲在吞咽過程中的應用。

CHOI等［22］開發了一套基于超聲多普勒傳感器的吞咽監測評估系統（ Swallowing Monitoring and Assessment System，SMAS），可以分析吞咽超聲信號的峰值振幅、PP時間間隔、持續時間、能量、峰值數量等定量信息，建立SMAS篩選吞咽困難的統計模型。此外，超聲能夠測量吞咽障礙患者的舌運動幅度和運動時間［24］及梨狀窩、會厭谷、咽部殘留物［25］等指標，其測量的舌肌、頦舌骨肌的厚度和面積［26］也具有較高的可靠性和有效性。BLYTH等［27］認為，超聲檢查還可在功能任務中觀察舌頭的運動，從而對舌頭運動進行必要的調整，以改善口腔對丸劑的控制。超聲檢查的深入研究提供了更多的量化分析參數，為吞咽結構的觀察、吞咽動作相關肌群的評估及預測模型的建立提供了依據。

5 臨床量表評估在吞咽障礙中的應用

以上幾種評估方法均是依托設備來評估吞咽功能，除此之外，臨床上還常采用一些簡單易行的觀察性實驗或量表對吞咽功能進行評估，如WST、功能性攝食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）、多倫多床旁吞咽篩查試驗（Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST） 及 Gugging吞咽功能評估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）。WST是日本學者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法，其分級明確，操作簡單，具體內容見表2［28］。武文娟等［29］研究證實，WST診斷腦卒中后吞咽障礙患者發生誤吸的結果不一定可靠，但其仍是臨床診斷吞咽障礙的可靠的檢查方法。對于長期臥床、認知障礙、不能完全配合的急性腦卒中患者，可利用WST早期診斷吞咽障礙、預測誤吸風險，以早期采用正確的進食姿勢，制定合理的飲食調整策略，降低腦卒中患者早期吸入性肺炎發生率，促進患者功能恢復［30］。因此，WST對床旁初步快速測評患者吞咽功能仍具有較高的應用價值。

表2 洼田飲水試驗分級標準Table 2 Grading standard of Water Swallowing Test

TOR-BSST是以WST為主的一種具有一級循證醫學證據的吞咽障礙篩查量表［31］。王如蜜等［32］將TOR-BSST應用于急性期腦卒中后吞咽障礙，結果顯示，TOR-BSST對患者吞咽障礙的診斷靈敏度及特異度低于預期，其漏診率較高可能與患者疾病處于急性期有關。目前國內針對TOR-BSST的使用還有待進一步研究。FOIS是反映吞咽障礙患者功能性口服攝入量的序數量表。有研究表明，FOIS適合作為腦卒中相關吞咽困難患者功能性口服攝入量的獨立衡量標準［33］。與功能性經口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）、食物攝入量水平量表（Food Intake Level Scale，FILS）和吞咽障礙的結局和嚴重程度量表（Dysphagia Outcome and Severity Scale，DOSS）相比，FOIS是一種簡單、準確的針對損傷的量表［34］。目前FOIS已被證實是評估吞咽困難患者功能性口服攝入量和監測康復情況的較實用的一種工具，具體內容見表3。GUSS是2007年由奧地利語言治療師TRAPL等通過對50例急性腦卒中患者進行臨床觀察和評估而制定的一項新型的簡單而安全的階梯式床旁篩查工具［35］，分為吞咽試驗與直接吞咽試驗兩部分共4個測試，每個測試評分最高為5分，任何一項沒達到5分即停止試驗，總分未達到20分則建議行VFSS或FEES檢查，其可將測試過程中的誤吸風險降到最低，并且對不同性狀的食物類型做出明顯區分，不僅可以作為檢測急性腦卒中誤吸風險的快速篩查工具，還能指導飲食。

表3 功能性經口攝食量表分級標準Table 3 Grading standard of Functional Oral Intake Scale

6 小結

目前，VFSS與FEES均是診斷腦卒中后吞咽障礙的“金標準”，但各有利弊，而超聲在吞咽功能評估中彌補了VFSS、FEES的部分缺陷。sEMG不僅能篩查吞咽障礙，還可為患者的康復計劃提供依據。WST、TOR-BSST及FOIS等量表在初步評估患者吞咽功能、康復情況及飲食指導上具有重要作用。因此，在臨床工作中需充分發揮各檢查方式的優勢，以減少腦卒中后吞咽障礙引起的嚴重并發癥，提高患者生存質量。

作者貢獻：唐子涵進行文章的構思與設計，文獻/資料的收集、整理；唐子涵、郭志偉撰寫及修訂論文；母其文負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。