臨床藥師主導老年2型糖尿病患者管理的效果分析

洪磊 林燕芳 蔡莉莉 周虹 林志強

[摘要]目的探討臨床藥師主導的老年2型糖尿病患者管理模式對改善血糖臨床指標和藥物不良反應的影響。方法選擇2019年1—9月在福建醫科大學附屬泉州第一醫院內分泌科住院的100例老年2型糖尿病患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（ n=50）和觀察組（ n=50），對照組患者采用本院傳統的慢性疾病管理模式，觀察組患者在原來慢性疾病管理模式的基礎上增加了臨床藥師的主動干預，包括藥物重整、醫囑審核、用藥咨詢、用藥教育、用藥監護，對所有患者隨訪6個月，觀察兩組患者在干預前后空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和低血糖等藥物不良反應的變化情況。結果觀察組患者干預后的 FPG、2 h PG、HbA1c 和藥物不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。結論臨床藥師主導老年2型糖尿病管理可提高老年患者用藥的有效性和安全性，為構建新的慢性疾病管理藥學服務模式提供了參考。

[關鍵詞]臨床藥師;老年;2型糖尿病;慢性疾病管理

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0125-04

Analysis of the effect of clinical pharmacist leading management of elderly patients with type 2 diabetes

HONG? Lei?? LIN? Yanfang?? CAI? Lili?? ZHOU? Hong?? LIN? Zhiqiang

Department of Pharmacy， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fujian， Quanzhou 362000，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of the clinical pharmacist leading management mode for elderly patients with type 2 diabetes （T2D） on improving the clinical indicators of blood glucose and the adverse drug reactions. Methods A total of 100 elderly T2D patients who were hospitalized in the endocrinology department of Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January to September 2019 were selected as the study subjects and divided into the control group （n=50） and the observation group （n=50） according to the random number table method. The control group used traditional chronic disease management mode of our hospital， while patients in the observation group also received active intervention of clinical pharmacist in addition to the original chronic disease management， including medication reconciliation， medical order review， medication consultation， medication education， and medication monitoring. All patients were followed up for 6 months to observe the changes fasting plasma glucose （FPG）， 2-hour postprandial blood glucose （2 h PG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， and the hypoglycemia and other adverse drug reactions before and after intervention in the two groups. Results The levels of FPG， 2 h PG， HbA1c and total incidence of adverse drug reactions in the observation group after intervention were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The clinical pharmacist leading management of elderly T2D patients can improve the effectiveness and safety of medication for elderly patients， and provide a reference for constructing a new chronic disease management pharmaceutical service mode.

[Key words] Clinical pharmacist; Old age; Type 2 diabetes; Chronic disease management

隨著我國已進入老齡化社會，老年2型糖尿病患者數量日益增長。據統計，60歲以上的老年人群糖尿病患病率已接近或超過20%[1-2]，糖尿病及其并發癥給患者的健康和社會的發展帶來了沉重的負擔。老年糖尿病患者具有并發癥和伴發癥多、癥狀不典型、低血糖風險高、共病用藥多、自我管理能力差等特點，因此老年糖尿病患者的診治亟需專業的醫務人員全程化管理。而臨床藥師作為兼具藥物知識和臨床知識的醫務人員，可以充當教育者和指導者，是為糖尿病患者提供慢性疾病管理的合適人選[3]。但目前尚未見到臨床藥師主導的針對老年2型糖尿病患者的管理。本研究選取我院內分泌科住院治療的老年糖尿病患者100例，按照隨機數字表法分兩組，觀察組通過臨床藥師主導慢性疾病管理，提供全程化、個體化的藥學服務，分析評價臨床藥師在參與老年2型糖尿病患者慢性疾病管理的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1—9月在福建醫科大學附屬泉州第一醫院內分泌科住院接受治療的100例老年2型糖尿病患者為研究對象，男53例（53.00%），女47例（47.00%），年齡60～80歲。按隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。其中對照組男26例，女24例，平均年齡（68.54±5.08）歲，體重指數（23.71±2.28）kg/m2，糖尿病病程（11.48±7.54）年;研究組男27例，女23例，平均年齡（69.12±5.48）歲，體重指數（23.96±2.24）kg/m2，糖尿病病程（11.50±7.54）年。對照組與觀察組的性別、年齡、體重指數、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①年齡60～80歲;②符合 WHO 對2型糖尿病的診斷標準;③糖化血紅蛋白（HbA1c）水平6.5%～13.0%;④2型糖尿病患者的病程大于3個月;⑤擁有智能手機，愿意接受臨床藥師糖尿病慢性疾病管理，愿意接受臨床藥師對其隨訪的患者。排除標準：①合并嚴重糖尿病并發癥者;②合并重度心、肝、腎、肺功能不全者;③合并腫瘤、血液系統等嚴重疾病者;④合并急、慢性感染者;⑤有精神障礙或語言障礙者。

1.2方法

對照組患者采用本院傳統慢性疾病管理模式，由醫生及護士進行用藥指導，臨床藥師不主動進行藥學服務。觀察組患者在原來慢性疾病管理模式的基礎上，增加了臨床藥師的主動干預，通過以下方面進行全程糖尿病管理：（1）對患者進行糖尿病健康教育。臨床藥師對入院的患者建立健康檔案并進行藥學評估，通過發放宣教手冊，觀看視頻資料，開展糖友講座，線上線下用藥咨詢等形式講解糖尿病的飲食、運動、血糖監測、并發癥防治等知識，以提高老年患者的自我管理能力。（2）對患者進行糖尿病合理用藥指導。①口服降糖藥用藥指導（如用法用量、用藥時間、藥物相互作用等）;②胰島素、 GLP-1受體激動劑注射制劑技術指導;③糖尿病特殊人群用藥指導（如肝、腎功能不全者，低血糖風險高者等）;④糖尿病慢性并發癥用藥指導（如糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、下肢血管病變等）;⑤其他慢性疾病用藥指導（如高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、腦血管病等）;⑥特殊情況用藥指導（如降糖藥漏服、錯服等情況）;⑦應對藥物不良反應指導。（3）參與藥物治療方案的制訂與調整。臨床藥師通過藥學查房、用藥重整、醫囑審核協助醫師優化并制訂藥物治療方案，特別是要結合老年人的病程、并發癥情況、體重、低血糖風險、血糖特點等具體情況個體化給藥，并根據血糖變化情況，及時調整藥物劑量或更換藥物。（4）開展微信、短信及電話隨訪。出院后加強對用藥過程中血糖監測和藥物不良反應等情況的監管，了解患者飲食、運動、血糖情況，及時調整藥物治療方案，并督促復查糖尿病相關臨床指標，并將隨訪內容記錄于個人健康檔案中。

1.3觀察指標

對兩組患者開展6個月的隨訪，觀察兩組患者干預前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）、 HbA1c 變化情況，并對兩組患者使用降糖藥物后的藥物不良反應進行統計分析。

1.4統計學處理

采用統計學軟件 SPSS 19.0對數據進行分析。計量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者干預前后血糖水平比較

干預前，兩組患者的 FPG、2 h PG 比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;干預后，兩組患者的 FPG、2 h PG 均較干預前降低，且觀察組降低程度大于對照組，差異均有統計學意義（ P <0.05），見表1。

2.2兩組患者干預前后HbA1c水平比較

干預前，兩組患者的 HbA1c 比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;干預后，兩組患者的 HbA1c 水平均較干預前降低，且觀察組降低程度大于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），見表2。

2.3兩組患者不良反應總發生率比較

對照組發生低血糖5例，腹瀉3例，不良反應總發生率為16.00%;觀察組發生低血糖1例，腹瀉1例，不良反應總發生率為4.00%，觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.000， P=0.046），見表3。

3討論

隨著我國老齡化社會的快速進展，老年人糖尿病患病率明顯增加，將成為糖尿病的主要人群[4]。多數老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”癥狀，同時老年糖尿病患者并發癥和（或）伴發病較多。在我國老年糖尿病患者的知曉率、診斷率、控制率均不高，血糖總體控制水平不理想。有研究[5-7]表明，良好的自我管理水平對糖尿病血糖控制具有積極的促進作用。老年患者智能和體能下降，常伴防護能力下降，跌倒和骨折風險增加，認知障礙、抑郁及用藥增多[8]，用藥依從性差[9]等，這些都對老年糖尿病患者的自我管理帶來負面影響，嚴重影響老年患者的生活質量，給患者造成巨大的經濟負擔，因此加強糖尿病教育，提高用藥依從性在老年糖尿病的治療中具有重要意義。

近年來，隨著臨床藥師參與臨床藥物治療的逐漸深入，臨床藥師在慢性疾病管理中發揮著越來越大的作用，包括在糖尿病[10]、高血壓[11-12]、冠心病[13]、心衰[14]、慢性阻塞性肺疾病[15]等，同時血糖、血壓、血脂、BMI 等指標均得到良好的改善。在老年糖尿病治療管理中，我院臨床藥師通過多種方式為老年患者提供飲食和用藥指導，提高老年患者的用藥依從性;通過用藥重整和用藥咨詢，發現老年患者的用藥錯誤并及時糾正，同時解答老年患者的用藥疑惑;通過醫囑審核干預不合理用藥情況，優化患者藥物治療方案;通過個體化的用藥監護，減少降糖藥相關不良反應的發生，并指導低血糖等藥物不良反應的處理。同時臨床藥師定期對出院患者進行電話、短信、微信隨訪，通過跟蹤患者的血糖情況，及時調整降糖藥用藥方案。針對老年特殊人群，臨床藥師還發揮自身藥學專業優勢，對老年糖尿病患者用藥進行個體化指導：對低血糖風險大的老年患者，制訂個體化的血糖控制目標，選擇低血糖風險低的降糖藥，防止低血糖的發生;對多病共存的老年患者，避免選擇加重原發疾病的降糖藥;對多重用藥的老年患者，識別潛在的藥物相互作用，減少老年患者的藥源性損害。

本研究中兩組患者的 FPG、2 h PG 均較干預前降低，且觀察組降低程度大于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。觀察組干預后的 HbA1c 水平低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。同時觀察組不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。以上結果表明臨床藥師對老年糖尿病慢性疾病管理的藥學干預取得了明顯的成效。

綜上所述，臨床藥師主導老年2型糖尿病患者的管理，通過用藥重整、醫囑審核、用藥咨詢、用藥教育、用藥監護等一系列藥物治療環節，提高了老年2型糖尿病患者的用藥依從性及自我管理水平，降低了老年2型糖尿病患者的血糖水平，同時減少了發生藥物不良反應總發生率，保障了老年人用藥的有效性和安全性。臨床藥師主導慢性疾病管理通過全程化藥學服務在醫療團隊中體現了自身價值，對老年糖尿病的防治具有重要意義，為構建新的慢性疾病管理藥學服務模式提供了參考。

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（收稿日期：2021-05-26）