某院碳青霉烯類抗生素應用現狀與分析

易蕾 崔穎 康煥珍

[摘要]目的對某院碳青霉烯類抗生素的應用現狀進行調查與分析，探討其用藥合理性。方法本研究選取武漢科技大學附屬天佑醫院2018年1月至2019年12月485例應用碳青霉烯類抗生素的患者為研究對象，從使用科室分布情況、品種臨床應用情況、用藥合理性評價情況共三個方面進行統計與分析。結果使用科室分布情況以重癥醫學科、呼吸內科和中西醫結合科為主;品種臨床應用情況以美羅培南和亞胺培南西司他汀使用頻次最高;用藥合理性評價情況，不合理用藥病例占比為23.92%，以用法用量及配伍和病原學及療效評估不合理原因居前，分別達到9.28%和5.57%。結論某醫院碳青霉烯類抗生素的臨床應用應加強管理，以促進碳青霉烯類抗生素的規范使用。

[關鍵詞]碳青霉烯類;抗生素;用藥合理性;美羅培南;亞胺培南西司他汀

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0129-05

Application status and analysis of carbapenem antibiotics in a hospital

YI? Lei? ?CUI? Ying?? KANG? Huanzhen

1.Department of Pharmacy， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Hubei， Wuhan 430064， China;2.Department of Oncology， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Hubei， Wuhan 430064， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the current situation of carbapenem antibiotics in a hospital， and to explore its medication rationality. Methods A total of 485 cases using carbapenem antibiotics in Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects， and the statistics and analysis were made from three aspects： the distribution of departments using carbapenem antibiotics， the clinical application of varieties and the evaluation of medication rationality. Results The distribution of departments used was mainly the department of intensive medicine， the department of respiratory medicine and the department of integrated traditional Chinese and western medicine. Meropenem and imipenem cilastatin were the most frequently used varieties in clinical application. According to the evaluation of medication rationality， the proportion of cases with irrational drug use was 23.92%， and the irrational reasons of usage and dosage and etiology were the top ones， reaching 9.28% and 5.57%， respectively. Conclusion The clinical application of carbapenem antibiotics in a hospital should be strengthened to promote the standardized use of carbapenem antibiotics.

[Key words] Carbapenems; Antibiotics; Medication rationality; Meropenem; Imipenem cilastatin

碳青霉烯類抗生素是一類非典型性β-內酰胺類抗菌藥物（carbapenems），通常不會被大多數質粒和染色體介導的β-內酰胺酶所分解，是目前治療嚴重或耐藥革蘭陰性菌感染的重要藥物，特別是在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染等治療中發揮著重要作用[1]。但隨著目前各地使用量和使用強度的逐年上升，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌耐藥率在不斷增加，臨床使用和管理中存在有一定的不合理現象，為此，我國出臺了《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[2]《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3]和《關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知》[4]等有關文件，旨在規范碳青霉烯類抗生素的管理和使用。本文對某院近兩年來碳青霉烯類抗生素的應用現狀進行了調查與分析，旨在促進抗菌藥物在臨床的合理使用和持續改進。

1資料與方法

1.1一般資料

抽取武漢科技大學附屬天佑醫院（簡稱某醫院）HIS 系統2018年1月至2019年12月使用碳青霉烯類抗生素治療的患者作為研究對象，所有入組患者資料均提交醫院醫學倫理委員會審核批準。1.1.1納入標準①年齡≥12周歲住院患者;②治療依從性較好，病歷資料完整無缺失者。排除標準：①合并多種非細菌性感染者;②合并嚴重肝腎功能不全或其他器質性病變者。結果485例患者入選，其中男255例，女230例，平均年齡（58.75±5.46）歲，60歲以上患者325例（67.01%）。

1.1.2資料收集根據《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》（國衛醫辦函[2018]822號）和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則（2018）》制訂《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用調查表》，由藥學部臨床藥師對照表格中具體內容，從醫院 HIS 系統電子病歷、杏林院感系統和醫院微生物檢驗系統進行相關資料收集，調查表具體內容見表1。

1.1.3抽樣方法全樣本抽樣采用簡單隨機抽樣方法，從總體中逐個抽取，所獲取樣本應具有代表性（包括有年齡、科室、用藥信息及微生物送檢等多方面信息）。①在 HIS 系統中，按藥品名稱分別輸入亞胺培南西司他汀、美羅培南、比阿培南和帕尼培南，完成表1中前三個項目的調查內容。對相同通用名，不同規格不同廠家的藥品，分別統計其劑量（g）后求和得到該品種的使用總量（g）。②從杏林院感系統中區分預防用藥和治療用藥，治療用藥前是否進行微生物送檢;從醫院微生物檢驗系統收集各藥物治療前、治療后病原菌結果和藥敏結果。納入的485例均應完成表1中調查內容。

1.2方法與指標

在調查時間內某醫院使用碳青霉烯類抗生素共有亞胺培南西司他汀、美羅培南、比阿培南和帕尼培南4個品種，根據1.1.2項下調查表收集資料，對碳青霉烯類抗生素使用科室的分布情況、品種臨床應用情況、用藥合理性評價情況共三個方面的內容進行統計與分析。

1.2.1使用科室分布情況將入選的485例病例在臨床各科室的分布情況，按照各品種使用例數和占比進行統計。

1.2.2品種臨床應用情況對4個品種使用的病例數、使用總劑量、藥物使用頻度（DDDs）和藥物利用指數（DUI）進行統計分析[5]。其中 DDDs=某藥的總用量（g 或 mg）/該藥 DDD， DDDs 越大，表明臨床使用此藥傾向性越高，該藥的使用頻率越高，使用范圍廣;限定日劑量（DDD）依據世界衛生組織規定的抗菌藥物主要適應證的成年人治療劑量、《新編藥物學》（17版）和藥品說明書記載劑量確定。 DUI=用藥總量/（用藥天數×DDD）， 若 DUI >1.0，提示該藥物使用的實際劑量> DDD，存在有用藥不合理傾向。

1.2.3用藥合理性評價情況[6] 將入選的485例病例按適應證、品種選擇、用法用量及配伍、病原學及療效評估、處方權及會診共5個評價項目進行評價，總分100分，低于60分計入不合理用藥病例。見表2。

1.3統計學方法

使用 Excel 進行數據分析，針對調查中收集到的碳青霉烯類抗生素使用科室的分布情況、品種臨床應用情況、用藥合理性評價情況三個方面的數據資料進行分類和統計。

2結果

2.1使用科室分布情況

各臨床科室除兒科外均有使用碳青霉烯類抗生素的記錄，排名前三位的是重癥醫學科、呼吸內科和中西醫結合科，共293例，占比超過六成。見表3。

2.2品種臨床應用情況

對某院2018—2019年美羅培南、亞胺培南西司他汀、比阿培南和帕尼培南共4種碳青霉烯類抗生素使用的病例數、使用總劑量、藥物使用頻度（DDDs）和藥物利用指數（DUI）進行統計，四種碳青霉烯類抗生素以美羅培南和亞胺培南西司他汀在臨床使用頻次最高，但兩者 DUI >1.0，說明兩者均存在有用藥不合理傾向。見表4。

2.3用藥合理性評價情況

對某院2018—2019年使用碳青霉烯類抗生素的485例病例按適應證、品種選擇、用法用量及配伍、病原學及療效評估、處方權及會診共5個評價項目進行評價打分，低于60分病例計入不合理病例。不合理用藥情況以用法用量及配伍排首位，病原學及療效評估次之，調查中發現，用法用量不合理主要體現在單次劑量過大、用藥頻次不當、療程過長等，而且部分醫師在經驗用藥前未留存標本進行微生物培養，不能根據藥物敏感性試驗及其病因對其進行復查，導致不合理用藥的情況出現。見表5。

3討論

3.1用藥合理性相關指標分析

3.1.1科室分布情況某院碳青霉烯類使用例數居前三位的分別為重癥醫學科、呼吸內科和中西醫結合科，這三個科室使用占比達60.41%。重癥醫學科患者為重癥、難癥病例，病情復雜，許多感染為重癥感染或混合感染，革蘭陰性菌感染率達到70%左右，且以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等居多，碳青霉烯類抗生素是治療革蘭陰性菌感染的最佳藥物之一，尤其對腸桿菌科細菌一直保持較高的敏感性，因此在某院重癥醫學科位居第一，與陳麗斌等報道基本一致[7-8];呼吸內科是肺部感染性疾病高發科室，中西醫結合科患者多有腹腔感染和肝膽系統感染，且這些患者通常都具有高齡、存在基礎性疾病、免疫力低下、有侵入性操作、病原菌復雜多樣、一般抗菌藥物療效差等特點，常使用碳青烯類抗生素進行抗感染治療[9]。這些科室選擇碳青霉烯類抗生素治療的意向性要高于其他科室，應該屬于一個合理分布的現象。

3.1.2品種使用情況以美羅培南和亞胺培南西司他汀使用比例高，兩者占比達69.90%。亞胺培南對敏感菌引起的敗血癥、尿路感染和婦科感染有效率在95%以上，對軟組織、骨關節和腹腔內感染的有效率超過90%，對下呼吸道感染的有效率為85%[10];美羅培南的抗菌譜與亞胺培南相似，對敗血癥、包括肺囊性纖維化合并感染在內的肺部感染、腹腔感染、腦膜炎等療效較好，是治療嚴重細菌感染的關鍵抗菌藥物之一[11]。碳青霉烯品種臨床使用情況與科室分布、感染類型及藥物的可及性基本相符，某院品種使用情況屬于合理范疇。

3.2用藥不合理性相關指標分析

本研究結果表明，某院有23.92%的病例存在不合理使用碳青霉烯類抗生素的情況，主要表現在以下5個方面。

3.2.1用法用量及配伍不適宜共45例，用法用量不適宜多表現為給藥頻次不適宜。如胃腸肝膽外科有數例壞疽性闌尾炎伴腹膜炎的重癥感染者，臨床醫師均給予亞胺培南西司他丁2.0 g/12 h 給藥方案進行抗感染治療，用量劑量和給藥頻次不合理，此藥為時間依賴性抗菌藥物，在闌尾炎重癥感染中應使用1.0 g/6 h 給藥頻次，理由是為了獲得最大的抗菌作用，時間依賴型藥物可通過縮短給藥間隔來提高體內藥物濃度超過最低抑菌濃度的時間，達到最佳治療效果[12];用量不適宜表現為超劑量使用，如呼吸內科和中西醫結合科少數患者使用美羅培南存在超過3 g/d 的推薦劑量，碳青霉烯類劑量超劑量使用，可能會損傷患者腎功能，尤其對高齡患者或腎功能不全患者，其中過量使用美羅培南，對患者的損害最為明顯[13]。在醫療機構中，特殊級抗生素的用法用量、用藥療程及適應證不合理情況發生率較高，藥學部門臨床藥師應進行重點管控[14]。

3.2.2病原學及療效評估不合理有27例，主要原因是某些臨床醫生使用隨意性大，經驗用藥比例高，有些病例是在初始抗感染治療失敗后才進行療效評估。碳青霉烯類屬特殊使用級抗生素，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》，規定病原微生物送檢率需要>80%，因為根據病原學檢查結果進行的藥敏試驗，不僅能夠對抗菌藥物的臨床療效進行預測，還能夠為抗菌藥物的選擇提供一定的指導，并檢測患者菌株的耐藥性[15]。

3.2.3適應證的不合理有22例，主要體現在臨床醫師對“重癥患者”和“重癥感染”界限不清楚，無指征使用碳青霉烯類抗生素，如泌尿外科患者鈥激光碎石術后出現大量血尿而選擇亞胺培南西司他汀，有10例患者沒有明確的多重耐藥檢出證據和6例銅綠假單胞菌感染而選用碳青霉烯類抗感染治療，國內醫院銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率多年來呈逐步上升趨勢，應避免首選該類藥物或加用其他抗銅綠假單胞菌敏感藥物增加抗菌療效，防止耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌耐藥率進一步上升[16]。

3.2.4品種選擇不合理或錯誤有12例，如存在中樞神經系統感染患者選用亞胺培南西司他汀，碳青霉烯類用于消化內鏡相關操作前的預防感染性心內膜炎和局部感染，消化內鏡學會指南未推薦碳青霉烯類藥物用于預防用藥[17]。

3.2.5處方權及會診不合理有10例，主要表現在會診比例低、超24 h 不及時完善手續方面，會診可加強對感染診斷、病情嚴重程度、可能感染病原菌及耐藥性分析，應嚴格執行。

近年來，隨著細菌耐藥性的快速發展，給臨床抗感染治療提出了新的挑戰。本研究通過回顧性調查，分析某院碳青霉烯類應用的情況及存在的問題，有其滯后性和局限性，但是明確了某院尤其是藥學部門在干預時，應重點關注用法用量、病原學及療效評估等方面存在的問題，加強臨床合理用藥，使得患者得到更精準的治療;同時，在今后的工作中，需要進一步推進和完善特殊使用級抗生素的干預及監管工作，以促進臨床更合理地應用特殊使用級抗生素，延緩細菌耐藥，節約醫療資源。

[參考文獻]

[1]MIRANDA-NOVALES M G，FLORES-MORENO K， L?PEZ-VIDAL Y，et al. Antimicrobial resistance and antibiotic consumption in Mexican hospitals[J].Salud Publica Mex，2020，62（1）：42-49.

[2]國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知（國衛辦醫發〔2017〕10號）[J].中華人民共和國衛生計生委員會公報，2017（2）：21-23.

[3]衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發[2009]38號）[J].中華人民共和國衛生部公報，2009（6）：43-45.

[4]國家衛生健康委關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知（國衛辦醫函〔2018〕822號）[J].中華人民共和國國家衛生健康委員會公報，2018（9）：28-30.

[5]鄧貽平，聶力.2017—2019年南京地區口服鈣通道阻滯劑類藥物利用情況分析[J].中國醫藥科學，2021，11（12）：142-145.

[6]凡小燕，秦侃，汪永宏，等.藥師干預碳青霉烯類抗菌藥物的效果分析[J].中國藥業，2021，30（11）：24-27.

[7]陳麗斌，羅靈靈，吳慶豐.2018年我院碳青霉烯類抗菌藥物使用情況分析[J].海峽藥學，2020，32（12）：238-240.

[8]朱亞容，彭國梁，羅君玲，等.ICU 患者抗菌藥物使用情況和多藥耐藥菌產生的相關性分析[J].中國醫藥科學，2018，8（10）：42-44.

[9] 徐丙發，周銀娣，丁震，等 . 某院耐碳青霉烯類腸桿菌感染患者抗菌藥物使用分析 [J]. 中華醫院感染學雜志，2019，29（23）：3526-3529.

[10] 武明芬，趙志剛 . 青霉烯類及碳青霉烯類抗生素的結構特點與分級管理建議 [J]. 藥學服務與研究，2021，21（3）：193-199.

[11] 楊賽禎，陳潔 . 某院住院患者特殊級抗菌藥物使用情況分析 [J]. 抗感染藥學，2018，15（10）：1676-1680.

[12] 何青青，田娜妮，梁樂，等 . 咸陽市第一人民醫院475 例碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性評價及經濟學分析 [J]. 現代藥物與臨床，2020，35（12）：2478-2482.

[13] 趙曉會 .2019 年某院住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用情況分析 [J]. 中國處方藥，2021，19（1）：46-48.

[14] 石軍飛，郭瑛 . 臨床藥師干預下對特殊使用級抗菌藥物應用情況影響的分析 [J]. 內蒙古醫科大學學報，2020，42（1）：46-48.

[15] 呂建，呂蕾 .2017—2018 年我院碳青霉烯類抗生素使用情況分析 [J]. 醫學理論與實踐，2020，33（15）：2548-2549.

[16] 鮑媛，常福厚 . 某院 2019 年細菌耐藥情況及合理用藥分析 [J]. 中國醫藥科學，2021，11（6）：156-159.

[17] 鄒琪，李曉琳，李娜，等 . 北京某三級醫院碳青霉烯類抗菌藥物使用橫斷面調查 [J]. 中華醫院感染學雜志，2020，30（22）：3361-3365.

（收稿日期：2021-09-22）