外周T細(xì)胞淋巴瘤患者PICC置管術(shù)后合并CRT、CRBSI及菌血癥

王娟 周江紅 張彩琳 張薇 李婷

[摘要]化療是外周 T 細(xì)胞淋巴瘤的一線治療，輸注化療藥物時輸液選擇外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），置管期間導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成及菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。本研究總結(jié)1例 T 細(xì)胞淋巴瘤 PICC 置管術(shù)后合并導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）及菌血癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)生過程及護理效果，給予抗感染、抗凝治療，患肢抬高制動，穿刺處加強換藥，密切觀察病情，局部濕敷等措施，患者體溫恢復(fù)正常，右上臂疼痛緩解，血培養(yǎng)陰性。通過對該病例的治療護理和討論分析，積累了對 PICC 患者 CRT、 CRBSI 及菌血癥的預(yù)防及治療護理經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞]外周 T 細(xì)胞淋巴瘤; PICC 置管術(shù); CRT; CRBSI;菌血癥

[中圖分類號] R733.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0219-04

Complicated CRT， CRBSI and bacteraemia after PICC placement in patients with peripheral T-cell lymphoma

WANG? Juan1??? ZHOU? Jianghong2??? ZHANG? Cailin3??? ZHANG? Wei3??? LI? Ting3??????????? 1.Department of Head and Neck Surgery Ⅱ ， Gansu Provincial Cancer Hospital， Gansu， Lanzhou 730050， China;2.Department of Nursing， Gansu Provincial Cancer Hospital， Gansu， Lanzhou 730050， China;3.Department of Hematology， Gansu Provincial Cancer Hospital， Gansu， Lanzhou 730050， China

[Abstract] Although chemotherapy is the first-line treatment for peripheral T-cell lymphoma， if peripherauy inserted central catheter （PICC） is chosen for infusion of chemotherapeutic drugs， the incidence of complications such as catheter-related infection， thrombosis and bacteremia increases significantly during the placement. In this study， the clinical manifestations， course of occurrence and nursing effect of complicated catheter-related thrombosis （CRT）， catheter-related bloodstream infection （CRBSI） and bacteraemia after PICC placement in one patient with T-cell lymphoma were summarized. This patient was given anti-infection and anticoagulation treatment， had the affected limb fixed with suspension braking， and received more frequent dressing change at the puncture site， close observation of the condition， and local wet compresses. After that， the patient's body temperature returned to normal， the pain in the right upper arm was relieved， and the blood culture was negative. Through discussing and analyzing the treatment and nursing for this patient， experience in the prevention， treatment and nursing of patients with CRT， CRBSI and bacteraemia after PICC placement was accumulated.

[Key words] Peripheral T-cell lymphoma; Peripherauy inserted central catheter placement; Catheter-related thrombosis; Catheter-related bloodstream infection; Bacteraemia

外周 T 細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma， PTCL）是一組起源于胸腺后成熟 T 細(xì)胞或 NK/T 細(xì)胞的高度異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC）是 PTCL 輸入化療藥物的首選靜脈通路，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infections， CRBSI）及導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter related thrombosis， CRT）是 PICC 置管后最嚴(yán)重的兩大并發(fā)癥，顯著增加患者住院時間及醫(yī)療費用。本文對1例 PTCL 患者 PICC 置管術(shù)后合并 CRT、CRBSI 的病例報道如下。

1案例分析

患者，女，62歲，2015年開始無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，曾就診多家醫(yī)院，多部位皮膚活檢（恥骨聯(lián)合、股外側(cè)、腹部、右眼外眥旁）均為良性病變，診斷為濕疹，給予激素等治療，皮膚瘙癢時輕時重及反復(fù)發(fā)作。2020年3月27日患者因“反復(fù)皮膚瘙癢5年余，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大3月”就診于蘭州市第一人民醫(yī)院，行右頸部腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)，診斷為 PTCL。2020年4月12日來我院血液科就診，入院診斷：PTCL，繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多，高血壓病3級（極高危），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，甲狀腺功能減退癥，膽囊術(shù)后，紅皮病。

入院查體： T：36.6℃，P ：76次/min，R：18次/min， BP：147/82 mmHg， VTE 評分3分，全身皮膚呈暗紅偏黑色（圖1），瘙癢明顯，患者主訴曾在外院輸注胸腺肽時外滲致右側(cè)上肢疼痛伴腫脹，未做處理，護士檢查患者右側(cè)上肢皮溫正常，無腫脹（圖2）。

2020年4月16日為滿足靜脈化療需要，從治療藥物、血管情況等多方面評定，患者及家屬知情同意后，遵醫(yī)囑行 PICC 穿刺置管術(shù)。護士先左側(cè)貴要靜脈置管及左側(cè)肘正中靜脈置管，兩次均置管失敗，后在右側(cè)肘正中靜脈 PICC 穿刺置管順利，置管后 X 線定位導(dǎo)管尖端位于第七胸椎右側(cè)緣，導(dǎo)管置入體內(nèi)40 cm，外露7 cm，左右臂圍均為26 cm。4月17日實施化療，治療方案 Hyper-CAVD方案（CTX、VCR、EPI、DXM）。當(dāng)晚患者訴置管側(cè)上臂疼痛明顯，VRS 評分7分，給予嗎啡注射液10 mg （東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H21022436，批號：20090608）皮下注射，1 h 后疼痛緩解。4月18日責(zé)任護士 PICC 換藥時患者自訴右上臂疼痛，右臂圍為28 cm，皮膚溫度正常，右上臂靜脈條索狀改變，行超聲檢查無血栓，給予50%硫酸鎂（上海浦津林州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20023385，批號：200113214）與肝素鈉軟膏（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H37023589，批號：200929012）每間隔6 h 交替外涂，4月19日患者自訴上臂疼痛緩解。4月20日患者穿刺點貼膜打濕，給予消毒換藥，發(fā)現(xiàn)穿刺點有膿性分泌物滲出，立即拔除 PICC 導(dǎo)管，行導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)及 PICC 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。4月22日膿液培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，急診超聲檢查示：穿刺側(cè)中上臂有7 mm×2 mm 血栓，經(jīng)多學(xué)科會診后，確診為 CRBSI、CRT 及菌血癥?；贾Ц咧苿樱琍ICC 穿刺處加強換藥，給予頭孢唑肟鈉（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10890062，批號：20100091）+左氧氟沙星（揚子江藥業(yè)集團藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041441，批號：20132551）抗感染治療，低分子肝素鈣（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31022051，批號：2005105）+華法林（Orion corporation 芬蘭，國藥準(zhǔn)字 H20171095，批號：1906357）抗凝治療。4月25日上臂疼痛緩解，夜間高熱，體溫最高達(dá)39.4℃，遵醫(yī)囑更換抗生素，比阿培南（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080743，批號：191218125）300 mg 靜滴，2次/天。4月28日血培養(yǎng)結(jié)果：菌血癥，更換為亞胺培南（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J26180060，批號： D000641）500 mg 靜滴，4次/天。5月2日患者體溫恢復(fù)正常。5月10日復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果陰性。5月12日患者出院。

2臨床原因分析

①淋巴瘤患者化療方案較為復(fù)雜，常因病情變化給予不同方案選擇，易造成患者自體化療后免疫力功能低下，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，增加感染概率。②對原發(fā)于皮膚的惡性淋巴瘤患者來說，皮膚表皮暫居菌與常駐菌較為復(fù)雜，清潔不到位或消毒不規(guī)范時，易造成穿刺部位的微生物定植，導(dǎo)致導(dǎo)管感染發(fā)生率增高。③置管者對該患者 PICC 置管復(fù)雜程度認(rèn)識不充分，重視程度不夠，術(shù)前環(huán)境準(zhǔn)備、評估不到位，無菌觀念不強，術(shù)中操作不規(guī)范，反復(fù)穿刺，消毒不嚴(yán)格將細(xì)菌帶入管腔，置管時間延長導(dǎo)致導(dǎo)管污染引起血流相關(guān)性感染。護理人員對 CRBSI 相關(guān)知識及危險性、危害性認(rèn)識不足。對早期的感染癥狀沒有足夠重視，對置管后的機械性靜脈炎與 CRBSI 的早期癥狀沒能區(qū)分，未能及時進(jìn)行處理。

3臨床改進(jìn)措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在置管室內(nèi)進(jìn)行 PICC 穿刺置管，做好清潔消毒工作，減少醫(yī)源性感染。置管前全面評估患者，置管中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管后做好健康教育及維護。①置管前了解患者既往史及現(xiàn)病史。向患者及家屬做好健康宣教，全面介紹中心靜脈置管的目的、意義及置管后注意事項，提高患者和家屬的配合度，必要時發(fā)放書面健康宣教資料。囑患者用肥皂水清洗雙上臂，置管者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并做好環(huán)境及物品準(zhǔn)備。②置管中采用最大無菌屏障（包括佩戴口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身用無菌巾覆蓋），如穿刺失敗，更換時應(yīng)重新消毒鋪巾，更換無菌手套，采用75%的酒精和碘伏進(jìn)行整臂皮膚消毒，皮膚干燥后再進(jìn)行穿刺。

（2）懷疑 PICC 置管發(fā)生 CRBSI 時，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀，立即拔除導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，同時進(jìn)行外周靜脈血培養(yǎng)，以明確診斷。對于 PICC 置管 CRBSI 合并血栓形成時，護士應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)，避免消極情緒出現(xiàn)，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，患者穿刺點每日換藥，做好健康教育（抬高患肢，觀察患肢腫脹情況，密切觀察有無血痰、咳嗽、胸悶、頭痛等血栓脫落的情況），不定期抽查患者及家屬對 PICC 置管術(shù)后注意事項掌握程度。

（3）加強督促檢查，科室成立靜脈輸液小組，由經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的高年資護理人員擔(dān)任組長，定期或不定期督查護理人員是否嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正。

4討論

PTCL 的發(fā)病存在明顯種族及地域差異[1]，在中國 PTCL 發(fā)病例數(shù)占 NHL 的25%～30%[2-4]，顯著高于歐美國家（10%～15%）。除 ALK+間變性大細(xì)胞淋巴瘤外，PTCL 預(yù)后均較差，一線治療反應(yīng)率低，且復(fù)發(fā)率高[5]。PTCL 的一線治療仍以化療為主，治療周期長。PICC 是 PTCL 長期治療中必不可少的手段。PICC 可減少靜脈反復(fù)穿刺，減輕化學(xué)藥物對患者外周血管的損害以及確保治療方案的實施。研究表明 PICC 置管期間并發(fā)癥發(fā)生率為2%～35.3%[6-7]，若維護不當(dāng)或出現(xiàn)問題處理不及時，會導(dǎo)致 CRBSI、血栓形成、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，不僅影響治療的連續(xù)性，還造成患者的身心痛苦[8]。 CRT 及 CRBSI 顯著增加患者住院時間，增加患者病死率，增加醫(yī)療支出，也成為目前具有潛在致命威脅的院內(nèi)感染[9-10]，研究顯示 CRBSI 發(fā)生率為7%～10%[11-12]。

CRBSI 指 PICC 患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染癥狀且除導(dǎo)管外無其他明顯的血行相關(guān)血流感染源[13-14]。CRT 指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊形成，是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一，研究表明 PICC 血栓形成發(fā)生率為4.3%～58%[15]， CRT 最容易發(fā)生時間為置管后2周～1個月[16]。 PICC 血栓形成的癥狀表現(xiàn)為疼痛，腫脹，皮膚溫度升高，膚色發(fā)紅、發(fā)紫，側(cè)支靜脈代償擴張，CRT 治療主要為抗凝及溶栓治療，一旦發(fā)生應(yīng)密切觀察病情變化，積極治療。

CRBSI 及 CRT 的控制重在預(yù)防，置管前加強皮膚清潔，置管后應(yīng)做好導(dǎo)管集束化管理，根據(jù)患者的實際情況制訂個體化的護理措施。通過對該病例的治療護理和討論分析，積累了對 PICC 患者 CRT、CRBSI 及菌血癥的預(yù)防、治療及護理經(jīng)驗。

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（收稿日期：2021-06-17）