雙腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療 嵌頓性腹股溝疝的臨床研究

朱向琥，齊 新

（南方醫科大學附屬小欖醫院普外科，廣東中山 528415）

嵌頓性腹股溝疝是指腹腔臟器通過腹壁缺損部位進入疝囊后，因外環狹窄而不能自行復位停留在疝囊內，繼而發生血液循環障礙的一種疾病，該病病情兇險，如若不能及時治療，往往可造成絞窄性腸梗阻、腸壞死等嚴重后果，甚至導致死亡。臨床上主要通過人工修補腹壁缺損部位的腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）來治療嵌頓性腹股溝疝患者，該治療方法可及時解除疝環對疝內容物的約束，同時修補腹壁缺損部位，對患者病情具有顯著的改善作用，但腹腔鏡TEP手術視野相對有限，操作空間狹小，部分病情復雜患者手術操作難度較大，導致手術時間延長，且部分患者手術耐受性較差，長時間手術可導致術后出現嚴重并發癥[1]。近年來，雙腹腔鏡TEP逐步應用于腹股溝疝的治療中，該方法能夠改善傳統腹腔鏡TEP對于腹腔內探查不足的問題[2]。基于此，本研究為進一步明確雙腹腔鏡TEP的應用價值，旨在探討雙腹腔鏡TEP對嵌頓性腹股溝疝患者炎性因子水平的影響與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月南方醫科大學附屬小欖醫院收治的100例嵌頓性腹股溝疝患者，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各50例。對照組患者中男性46例，女性4例；年齡41~69歲，平均（56.23±10.67）歲；體質量指數（BMI）19~30 kg/m2，平 均（24.63±3.81）kg/m2；嵌 頓 時 間 3~10 h，平均（6.84±2.27）h；疝分類：斜疝24例，直疝26例。試驗組患者中男性43例，女性7例；年齡40~71歲，平均（56.21±10.54）歲；BMI 19~29 kg/m2， 平均（24.70±3.89）kg/m2；嵌頓時間4~10 h，平均（7.01±2.26）h；疝分類：斜疝27例，直疝23例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[3]中嵌頓性腹股溝疝的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經腹部影像學檢查確診者；無手術禁忌證者等。排除標準：合并腸壞死、腸穿孔及嚴重腹腔內污染者；合并凝血功能障礙者；合并心、肺等重要臟器功能障礙者；對麻醉藥劑過敏者等。患者簽署知情同意書，且本研究經南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 術前20 min對患者腹部進行消毒處理，患者取仰臥位。對照組患者行傳統腹腔鏡TEP：待患者全麻后于臍下緣部位作一小切口，建立二氧化碳人工氣腹，壓力設置為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm套管針后，置入腹腔鏡；在臍兩側的腹直肌外緣分別建立5 mm的操作孔，然后尋找疝環口，距離疝環邊緣位置（上緣為弓狀上緣2 cm、側緣為髂前上棘平面、下緣為腹膜瓣），采用電剪刀和電凝鉤緩慢分離并擴大腹膜前間隙，充分解剖和顯露恥骨梳韌帶、恥骨結節、聯合腱等局部病灶組織。嵌頓性腹股溝疝難以通過回拉恢復，可從疝環位置進行離斷，將遠處的疝囊曠置，沿腹股溝方向進行手法復位。當復位成功后，再通過腹腔鏡對疝內容物的復位情況及是否對周邊組織造成影響進行判定，如若存在影響，則可及時采取相應措施進行處理，修補腹壁缺損部位，最終關閉切口。如復位失敗，則于臍旁另作一小切口，在腹腔鏡輔助下使用無損傷抓鉗牽拉嵌頓內容物。疝囊處理完畢后，進一步向下分離腹膜，充分顯露整個恥骨肌孔區域，置入補片并展平，在腹腔鏡直視下放氣。試驗組患者行雙腹腔鏡TEP：相比對照組，試驗組患者手術時于疝對側腹腔另置入一腹腔鏡作為輔助腹腔鏡，其余手術方法與對照組基本一致。輔助腹腔鏡操作方法為：平臍水平經腹壁置入5 mm套管針作為輔助鏡戳孔，細致觀察腹腔內疝囊與腹壁下動脈關系，有沒有合并復合疝或隱匿性疝等。再按常規TEP術戳孔方位打孔，以直接鏡推法建立腹膜外二氧化碳空間，在分離出腹膜前腔隙過程中，利用輔助鏡頭在腹腔內觀察和引導分離，以防分離不當造成腹膜損傷。輔助鏡頭在腹腔觀察分離的空間是否以疝囊口為中心，取補片，經臍下放入套管針，展平覆蓋整個患側肌恥骨孔，補片不予以固定。檢查無明顯出血后釋放腹膜前間隙二氧化碳，利用腹腔內鏡頭觀察補片是否完全覆蓋疝囊口，補片有無出現卷曲、折疊，若有卷曲或折疊當即進行調整。同時觀察補片覆蓋區域是否有腹膜破損，若有破損需要即時進行修復，最后撤出氣腹。兩組患者手術結束前30 min和術后24 h內均常規使用抗生素預防感染，術后留置引流管，當引流量少于20 mL時即予拔除，一般引流不超過72 h，鼓勵患者術后早期下床活動，促進腸蠕動。兩組患者均于術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①手術情況。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間及住院時間。②炎性因子水平。分別于術前和術后12 h采集兩組患者肘靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附測定法檢測白細胞介素 -10（IL-10）、降鈣素原（PCT）、C- 反應蛋白（CRP）水平。③并發癥和復發情況。統計兩組患者術后陰囊腫脹、局部血腫、術后疼痛、腸梗阻的發生情況，并記錄隨訪期間復發情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 試驗組患者的術中出血量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組患者手術時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL)住院時間(d)對照組 50 64.76±10.88 43.54±3.29 4.61±1.12試驗組 50 68.11±10.29 31.11±4.15 4.24±1.11 t值 1.582 16.596 1.659 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.2 炎性因子水平 與術前比，術后12 h兩組患者血清IL-10、PCT、CRP水平均顯著升高，而試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

表2 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

注：與術前比，*P<0.05。IL-10：白細胞介素 -10；PCT：降鈣素原；CRP：C- 反應蛋白。

組別 例數IL-10(μg/L) PCT(ng/L) CRP(mg/L)術前 術后12 h 術前 術后12 h 術前 術后12 h 對照組 50 24.56±3.58 47.25±9.46* 613.24±5.80 778.25±44.32* 14.68±0.29 21.11±1.39*試驗組 50 24.32±3.98 36.40±8.28* 612.34±6.24 710.24±33.98* 14.73±0.30 17.40±1.46*t值 0.317 6.103 0.747 8.611 0.847 13.014 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 并發癥和復發率 試驗組患者術后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患者術后1年復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率和復發率比較[ 例(%)]

3 討論

嵌頓性腹股溝疝是普外科常見疾病，臨床中主要通過手術進行治療。經腹膜前補片植入術（TAPP）和TEP是兩種較為常見的手術方式，前者在腹腔內進行操作，操作空間大，能夠在直視下協助腹腔內容物的回納，且能夠探查隱匿性疝，但需大范圍切開腹膜，而后者在腹膜外的潛在間隙內進行操作，能夠避免對腹腔的干擾，但操作空間狹小，手術視野差，對技術要求極高，無法探查隱匿性疝，治療效果有限。傳統TEP腹腔鏡手術因操作視野較差而導致部分病情復雜或臟器病變嚴重的患者手術時間延長，特別是嵌頓性腹股溝疝患者，因腹股溝區的神經分布相對復雜，在視野較差的情況下很難快速進行手術操作，在手術時難免對臨近組織造成損傷，延長患者術后恢復時間，且無法觀察術中腹膜有無損傷、補片是否卷曲、位置是否正確等問題，若上述問題發生可增加術后并發癥的發生率[4-5]。

雙腹腔鏡TEP集中了TEP和TAPP的優點，其在傳統腹腔鏡TEP的基礎上，另外置入一腹腔鏡作輔助腹腔鏡，能夠幫助操作者獲取更好的手術視野，有助于觀察腹腔內臟器、組織的動態變化，判斷疝環與腹壁下動脈的相對位置關系，有無對側隱匿疝等，并且能夠更好地置入補片，減少因補片位置放置不當而造成術后疝的復發[6]。本研究結果顯示，試驗組患者術中出血量、術后并發癥總發生率顯著低于對照組，但兩組患者術后1年復發率比較，差異無統計學意義，表明相比于傳統TEP腹腔鏡手術，雙腹腔鏡TEP能夠減少術中出血量和術后并發癥的發生率，且復發率較低。

雖然腹腔鏡手術屬于微創手術，但仍屬于創傷性操作，會不可避免地引發機體創傷，從而導致炎癥和應激反應。IL-10是抗炎因子，免疫應答的重要調節劑，能夠抑制促炎細胞因子、趨化因子的表達，從而降低炎性因子水平，改善機體免疫狀態；PCT是一種急性時相蛋白，當機體發生感染、創傷時，其水平迅速升高，是反映手術對機體創傷程度的理想標志物；CRP是由肝細胞合成的急性蛋白，可激活補體，加強吞噬細胞的吞噬作用，當機體受到感染或組織損傷時，其水平迅速上升[7]。雙腹腔鏡TEP加開了輔助腔，同時置入了腹腔鏡，可充分探查腹腔，更好地辨認解剖結構，精準分離腹膜前間隙、疝囊，手術精確性更好，可減少手術過程中對局部臨近組織造成不必要損傷，從而減輕機體的應激反應[8]。本研究中，術后12 h試驗組患者血清IL-10、PCT、CRP水平均顯著低于對照組，表明相比于傳統TEP腹腔鏡手術，雙腹腔鏡TEP能夠減少炎性因子的產生，促進病情恢復。

綜上，相比傳統腹腔鏡TEP，嵌頓性腹股溝疝患者使用雙腹腔鏡TEP進行治療，能夠減少術中出血量和炎性因子的產生，降低術后并發癥的發生率，且復發率低，安全性較高。但本研究樣本量較少，未來仍需進行大樣本研究以進一步論證雙腹腔鏡TEP治療嵌頓性腹股溝疝患者的有效性與安全性。