基于“ITHBC”的微信平臺延續護理對2型糖尿病患者血糖及生存質量的影響

葛亞男，林北，許敬玲，林欽，溫素珍，陳靜云

福州市中醫院，福建 福州 350001

2型糖尿病是由遺傳和環境因素長期共同作用引起一種代謝性疾病。目前，世界范圍內共有4.25億成年人患有糖尿病，預計到2045年患者數量將會達到7億，糖尿病不僅對損害患者的健康，還對其家庭、社會帶來嚴重的影響和沉重的負擔[1]。由于糖尿病病程長，患者需要長期、靈活地調整疾病管理模式，因此，自我管理成為疾病管理中的重點[2]，建立糖尿病患者的院后延續護理管理十分必要[3]。近年來，隨著微信公眾平臺的廣泛運用，借助擁有訂閱號、服務號和公眾號等多種賬號類型的微信公眾平臺對糖尿病患者實施延續護理管理已成為研究熱點。

健康行為改變整合理論（The integrated theory of health behavior change，ITHBC）[4]，是以患者為中心的、動態的一種中間型理論模型，該理論側重提高并維持個體行為改變的積極性，促進健康行為的長期堅持，最終改善健康狀況[5]。該理論強調以患者為中心，是一個循環的指導性教育過程，現已廣泛運用在護理健康教育中[6]。該研究設計一種基于“ITHBC”的微信延續護理平臺對2型糖尿病患者進行干預，選取福州市中醫院內分泌科2019年3月—2020年10月收治的140例2型糖尿病患者為研究對象，評價其臨床療效及其對血糖與生活質量改善的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取福州市中醫院內分泌科收治的140例2型糖尿病患者為研究對象，采用隨機數字表法將符合該研究標準的2型糖尿病患者分為對照組和觀察組各70例。

所選病例經過福州市中醫院倫理委員會批準，患者及家屬已知情同意。納入標準：①年齡18～60周歲；②符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標準；③2型糖尿病且糖尿病病史≥12個月；④患者能夠熟練使用手機微信；⑤接受醫院的常規糖尿病教育。排除標準：①已參與其他臨床研究；②正在使用胰島素泵的患者；③本身職業為醫療技術人員；④嚴重抑郁癥或精神分裂癥患者；⑤失明者；⑥聽力障礙者；⑦無法系統接受微信溝通者。剔除標準：①干預過程中未按要求反饋，不能堅持治療，無法判定療效者；②干預過程中突發其他疾病，需要聯合其他治療措施的患者。

1.2 方法

對照組在醫院內接受常規的糖尿病健康教育、電話隨訪、來院回訪。觀察組在對照組的基礎上運用基于“ITHBC”理論為指導的微信云平臺延續護理健康教育模式，具體方法為：第1階段：運用“ITHBC”中的“知識-信念模式”，向患者及其家屬詳細講解平臺的內容與使用方法，引導患者及家屬主動參與，通過微信云平臺中的健康分析為2型糖尿病患者全面、系統的評估健康狀況及自我管理情況等，了解患者對疾病知識的掌握程度，并與患者建立良好的平臺延續護理合作關系，通過平臺建立溝通，取得患者信任。第2階段：運用“ITHBC”中的“自我管理模式”，根據患者的健康狀況通過“糖友課堂”進行信息推送，并且通過問卷調查了解目前對健康知識的掌握程度，對疾病做到有指導性的自我管理，提高患者的積極性和依從性。第3階段：運用“ITHBC”中“社會促進模式”，提供隨訪支持服務，除了與對照組相同的出院隨訪外，還提供平臺的持續隨訪服務，患者可以通過平臺隨時與醫護人員保持聯系，研究小組也會通過平臺每周主動與患者溝通，了解健康狀況，提供持續性的社會促進。

1.3 質量控制

①平臺推送的健康教育信息及文中均由導師進行審核并質量把控。②入組前與患者充分溝通，獲得同意，簽署知情同意書。③在研究過程中定期培訓，增進溝通技巧，階段性匯總患者的需求，實時更新進度，分析問題，優化解決方案。④問卷調查時，耐心講解問卷填寫的規范及要求，避免出現暗示性語言。⑤若問卷由調查者代填，發現問卷有漏或者錯誤應及時填補和修改，確認無誤后收回。⑥所得數據均采用雙人錄入、核對，以避免出錯。

1.4 倫理注意事項

①自愿原則：入組時充分尊重患者的意愿，自愿加入，參加簽訂知情同意書，項目實施過程中，有權拒絕或退出該研究。②保密原則：研究對象的所有個人資料均嚴格保密，妥善保存，絕不泄露。③有利無害原則：該研究全程均不會對參加者的身心造成任何傷害。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床指標 對兩組患者在干預前和干預第3、6個月后進行測定空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、血尿素氮和血肌酐值，對結果進行比較分析。

1.5.2 自我管理能力 對兩組患者在干預前和干預第3、6個月后，運用由Toobert等[7]修訂，萬巧慧等[8]翻譯的糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）進行測定，并根據患者填寫的量表得出各維度分值，進行客觀分析與評價。

1.5.3 糖尿病特異性生存質量 對兩組患者在干預前和干預第3、6個月后，運用由相關學者[9]制定的糖尿病特異性生存質量測定量表（A-DQOL）進行測定，根據患者填寫的量表得出各維度分值，進行客觀分析與評價。

1.6 統計方法

用SPSS 21.0統計學軟件對兩組數據進行統計學分析,計量資料以表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料對比

該研究共發放問卷140份，回收140份，有效回收率100.00%，觀察組和對照組的一般資料進行比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者的臨床指標對比

對干預前和干預第3、6個月后的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、血尿素氮和血肌酐值等血液指標進行比較，干預前觀察組和對照組的各臨床指標的組間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3個月后觀察組和對照組空腹血糖值的組間對比，差異有統計學意義（P＜0.05），干預6個月后觀察組和對照組空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后各項臨床指標值比較

表2 兩組患者干預前后各項臨床指標值比較

時間組別空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L） 低密度脂蛋白（mmol/L）干預前干預3個月后干預6個月后觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值9.77±1.04 9.94±1.08-0.546 0.592 8.03±1.71 8.92±1.38-2.058 0.044 6.56±1.47 7.48±1.10-2.593 0.015 8.71±1.56 8.78±1.49-0.138 0.840 8.24±1.38 8.47±1.36-1.692 0.095 7.08±1.18 8.22±1.23-2.241 0.027 5.18±0.44 5.26±0.47-0.287 0.779 4.82±0.40 5.01±0.48-1.526 0.135 4.42±0.36 4.78±0.56-1.796 0.071 1.78±0.37 1.88±0.41-0.754 0.471 1.60±0.22 1.78±0.21-1.438 0.139 1.16±0.21 1.68±0.22-2.219 0.028 3.46±0.78 3.49±0.75-0.176 0.784 3.15±0.63 3.27±0.68-1.837 0.072 2.72±0.52 3.18±0.67-2.432 0.021

2.3 兩組患者糖尿病生存質量對比

在干預前，及干預3個月后觀察組和對照組的總分進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在干預6個月后，觀察組和對照組的生存質量改善程度進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后生存質量評分比較[（），分]

表3 兩組患者干預前后生存質量評分比較[（），分]

時間組別生理功能心理精神社會關系治療 總分干預前干預3個月后干預6個月后觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值21.32±2.94 21.14±4.30 0.756 0.473 19.42±2.76 20.29±4.11-1.158 0.133 17.29±2.29 19.71±3.81-2.268 0.026 23.57±4.04 22.43±5.88 0.509 0.633 22.45±3.89 22.13±5.49 0.627 0.229 17.54±4.16 21.96±5.35-3.279 0.004 7.14±0.48 7.36±0.99-0.496 0.674 6.98±0.48 7.31±0.73-1.849 0.068 6.03±0.34 7.30±0.78-2.326 0.022 5.58±0.72 5.63±0.40-0.058 0.934 5.48±0.51 5.56±0.42-1.796 0.072 5.04±0.56 5.51±0.43-2.158 0.033 57.61±8.18 56.56±11.57 0.592 0.557 54.28±7.64 55.29±10.75-1.119 0.139 49.74±7.35 54.39±10.37-2.494 0.015

2.4 兩組患者糖尿病自我管理行為對比

自我管理行為總分及各維度得分隨時間的延長而逐漸提高，干預前及干預3個月后對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預6個月后觀察組患者的自我管理行為改善程度較對照組顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后自我管理行為變化比較[（），分]

表4 兩組患者干預前后自我管理行為變化比較[（），分]

時間組別普通飲食特殊飲食運動管理血糖監測足部護理服藥依從性 總分干預前干預3個月后干預6個月后觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值6.35±0.19 6.29±0.47 0.521 0.584 7.35±0.93 6.43±0.35 1.678 0.069 8.57±0.65 6.71±0.19 3.257 0.001 7.71±0.95 7.82±0.50-0.962 0.338 8.13±0.80 7.95±0.46 1.056 0.141 8.83±0.68 7.97±0.31 2.993 0.008 6.76±0.23 6.54±0.52 1.173 0.285 7.12±0.68 6.73±0.54 1.094 0.138 8.32±0.31 7.08±0.60 2.334 0.021 7.86±0.60 7.54±0.83 0.288 0.751 8.14±0.52 7.83±0.63 0.837 0.248 8.98±0.12 7.67±0.43 3.105 0.006 6.71±0.68 6.88±0.52-0.712 0.486 6.96±0.46 6.93±0.36 0.764 0.345 7.76±0.46 7.06±0.58 2.285 0.024 5.02±0.58 4.86±0.85 0.628 0.536 5.14±0.54 4.91±0.85 0.816 0.335 5.81±0.61 5.03±0.85 3.013 0.007 40.41±3.23 39.93±3.69 0.279 0.095 42.84±3.93 40.68±3.19 1.873 0.067 48.7±3.53 41.77±2.96 2.534 0.013

3 討論

3.1 微信延續護理的優勢

當前，我國已廣泛開展延續性護理服務，但仍處于初級階段，這與開展方式的局限性有關。目前，常規延續護理方式有電話隨訪、短信隨訪、家庭訪視、門診復查隨診、電子郵件等，尤以電話隨訪和家庭訪視最為常見[10]。但是，現有研究數據顯示，電話隨訪失訪率較高，且不可視，家庭訪視耗費人力物力，門診復查患者的依從性較差，不便利[11]，患者多為被動地接受健康信息，缺乏持續改變健康行為的有效途徑，導致傳統的院后延續護理效果欠佳，不利于延續護理的廣泛開展[12]。運用微信公眾號平臺進行護理干預，不僅具有操作便捷、推送內容多樣、傳遞信息高時效、針對精準等優勢[13]，還具有可配置應用、后臺數據分析、消息無限制、操作界面便捷等多項優勢。并且微信普及率廣，成本低，可減少院外訪視的成本，減輕護士的工作量，減少病人盲目、錯誤、無效接受未經核實和篩選的醫學知識[14]，提高患者糖尿病日常護理的知識，便于醫護人員進行出院后的持續健康追蹤及干預，更為有效地監督和控制血糖，從而提高患者的生存質量。

3.2 基于“ITHBC”理論的優勢

該次研究根據“ITHBC”理論，整合了多種與影響健康行為改變有關的理論模式的核心思想。由3種模式和兩期結果組成，3種模式為知識-信念模式、自我管理模式和社會促進模式。兩期結果分為近期、遠期結果，針對“ITHBC”指導的健康教育效果評價主要通過近期結果，即促進健康行為建立的效果，及遠期結果即個體健康狀況的改善情況2個方面進行評價。該研究對2型糖尿病相關危險因素和疾病感知心理狀態進行評估，根據個體化評估結果及每位患者的疾病發展階段，提供個性化知識輔導與技巧指導，與患者共同制定目標并督促、鼓勵患者積極進行自我管理，該平臺包括“我的血糖”“問卷反饋”和“糖友課堂”3個模塊，以及后臺的“健康分析”版塊。共分為3個階段進行干預，第1階段：運用“ITHBC”中的“知識-信念模式”，向患者及其家屬詳細講解平臺的內容與使用方法，引導患者及家屬主動參與，通過微信云平臺中的健康分析為2型糖尿病患者開展全面、系統的評估健康狀況及自我管理情況等，了解患者對疾病知識的掌握程度，并與患者建立良好的平臺延續護理合作關系，通過平臺建立溝通，取得患者信任。 第2階段：運用“ITHBC”中的“自我管理模式”，根據患者的健康狀況通過“糖友課堂”進行信息推送，并且通過問卷調查了解目前對健康知識的掌握程度，對疾病做到有指導性的自我管理，提高患者的積極性和依從性。第3階段：運用“ITHBC”中“社會促進模式”，提供隨訪支持服務，除了與對照組相同的出院隨訪外，還提供平臺的持續隨訪服務，患者可以通過平臺隨時與醫護人員保持聯系，研究小組也會通過平臺每周主動與患者溝通，了解健康狀況，提供持續性的社會促進。通過進行階段化、個性化的知識推送及健康指導為患者提供健康信息支持。推送的文章內容使用通俗易懂的語言，配上生動的插圖盡可能滿足患者閱讀需求，文章會儲存在歷史記錄中方便患者隨時觀看，促進患者合理飲食，適當運動，控制血糖，提高生活質量。

續表1

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續表2

3.3 對血糖控制的成效

微信延續性護理能幫助糖尿病患者出院后控制血糖。通過該健康平臺進行護理干預3個月、6個月后，觀察組與對照組相比，3個后兩組的血糖改善僅有空腹血糖差異明顯，其余血液指標差異性尚不顯著，可能與干預時間較短有關。干預6個月后兩組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白等臨床指標的改善程度較對照組顯著，表明延續護理對血糖控制的改善程度及穩定性有較好的效果，但總膽固醇、高密度脂蛋白、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、血尿素氮和血肌酐值等臨床指標的改善差異不明顯，這可能與疾病本身的特點及延續護理的針對性有關。糖尿病的院外治療主要以控制飲食、藥物治療、合理運動等為主，患者對相關知識的認識并不全面甚至是錯誤的，這是因為網絡以及媒體出現的有關健康教育的知識甚多，但是缺乏監督和管理，不乏出現錯誤的信息，難免誤導患者。因此需要由專業的人員對信息進行甄別、篩選[15]。該研究通過“ITHBC”理論對患者進行綜合管理，較有效地改善患者血糖的穩定性。

3.4 對生存質量改善的成效

微信健康教育可以提高糖尿病患者的生存質量。通過該健康平臺干預3個月后兩組的差異性不明顯，可能是由于時間較短，理論應用不完整有關，干預6個月后，觀察組較對照組糖尿病特異性生存質量差異性較為明顯，主要表現在“心理精神”這一方面提高的尤為顯著。由此可見，通過微信平臺延續性的健康指導和個性化的健康干預，患者對知識掌握的信心、對抗疾病的信心有所提高，面對疾病的精神壓力有所下降，對提升患者對基本的認知及依從性、心理社會職稱等方面都有積極的影響作用。

3.5 對自我管理能力改善的成效

微信健康教育可以提高糖尿病患自我管理行為能力。該研究在干預前對觀察組患者的自我管理行為能力進行評估，并在公眾號版塊提供定期評價及反饋系統，方便醫護人員及患者定期了解自我管理行為的改善程度，定期在公眾號上推送針對性的文章，利于解答患者的疑惑以及接收準確信息。從結果顯示，在干預3個月后兩組的差異性不明顯，可能是由于時間較短，理論應用不完整有關，在干預6個月后，各項自我管理行為能力均有所提高，差異明顯，其中“普通飲食”“特殊飲食”“服藥依從性”“血糖監測”等方面觀察組較對照組的改善更為顯著，通過平臺的持續干預，能有效地提高患者的糖尿病自我管理能力，提供長期、連續、動態的健康支持，有利于疾病的控制和康復。

綜上所述，基于“ITHBC”理論的微信公眾號平臺健康教育在延續性護理過程中具有較高的應用價值，有助于患者接收更有針對性，更合理的健康教育內容，通過該方法對2型糖尿病患者實施延續護理可以有效地控制血糖，改善代謝指標，降低心血管風險，減少并發癥，從而減少住院天數和經濟負擔，改善患者的生存質量，提高患者自我管理的能力，保持血糖水平和生化指標的穩定，同時能使延續性護理更持久。但是由于干預時間有限，樣本數量少，且部分老年患者對微信使用不夠熟練，需要研究小組督促使用，因此，對于血糖的遠期控制效果并不十分顯著，所以存在一定的局限性，今后有條件可建立專業延續護理團隊并運用“互聯網+護理”模式開展護理工作，進一步驗證網絡延續護理健康教育平臺的有效性和實用性，以便于臨床推廣運用。