低功能孤獨(dú)癥學(xué)生不良進(jìn)食行為的干預(yù)策略與思考

張小麗

【摘要】生活自理是個(gè)體適應(yīng)社會(huì)與獨(dú)立生活最基本的能力，而進(jìn)食行為是體現(xiàn)生活自理關(guān)鍵技能之一，具有良好的進(jìn)食行為是社會(huì)化人的禮儀文明規(guī)范。本研究通過行為塑造技術(shù)改善一名7歲孤獨(dú)癥低功能學(xué)生用手直接抓菜進(jìn)食行為的個(gè)案研究。

【關(guān)鍵詞】行為塑造;進(jìn)食行為;低功能孤獨(dú)癥

一、研究背景

孤獨(dú)癥譜系障礙（下文簡稱“孤獨(dú)癥”），表現(xiàn)為一種以社會(huì)交往和交流障礙、狹隘興趣與刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。有研究表明，部分孤獨(dú)癥兒童在飲食行為方面存在異常，其中一部分表現(xiàn)為進(jìn)食行為問題。具有良好的進(jìn)食行為是社會(huì)化人的禮儀文明規(guī)范，文明的進(jìn)食行為習(xí)慣需要從小培養(yǎng)。

行為塑造是通過強(qiáng)化手段，矯正人的行為，使之逐漸接近某種適應(yīng)性行為模式的強(qiáng)化治療手段。行為塑造是運(yùn)用正向方法教導(dǎo)新行為的一個(gè)方法，在逐步接近最終行為的反應(yīng)發(fā)生時(shí)，給予強(qiáng)化，而未符合標(biāo)準(zhǔn)的反應(yīng)則被消退，持續(xù)修正逐步接近使其達(dá)到終點(diǎn)行為。區(qū)別性強(qiáng)化是一種程序，與被強(qiáng)化行為相似的反應(yīng)頻率會(huì)增加;與未被強(qiáng)化行為相似的反應(yīng)頻率則會(huì)減少（亦即它們經(jīng)歷削弱）。逐步接近（目標(biāo)行為）是行為塑造的過程，在行為塑造過程中逐漸改變的強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致連續(xù)產(chǎn)生新的反應(yīng)行為，或逐步接近（目標(biāo)行為）每一個(gè)新的反應(yīng)行為，與被取代的反應(yīng)行為相比在形式上更接近終點(diǎn)行為。

二、研究目的

本研究通過采用行為塑造原理干預(yù)一名低功能孤獨(dú)癥學(xué)生用手直接抓菜進(jìn)食的行為。此行為不僅影響學(xué)生自身衛(wèi)生飲食習(xí)慣的養(yǎng)成，而且影響學(xué)生有效融入社區(qū)環(huán)境。父母對(duì)其用手抓菜進(jìn)食行為倍感苦惱，不愿意帶其外出參與社交，更加影響了學(xué)生適應(yīng)性行為的養(yǎng)成。本研究試圖通過觀察、訪談了解其進(jìn)食行為問題產(chǎn)生的主要原因，并嘗試運(yùn)用行為塑造原理幫其改正用手抓菜的進(jìn)食行為，養(yǎng)成用勺子正常進(jìn)食的良好行為習(xí)慣。

三、研究程序

（一）研究對(duì)象

明明（化名），男，7歲，低功能孤獨(dú)癥，低口語，語言功能局限在表達(dá)要求“要”，物件概念一般，能說出呈現(xiàn)的常見食品名稱。通過訪談得知，日常與母親和保姆常住，主要照顧者是媽媽和保姆。個(gè)案平時(shí)攝取的食物類型多樣，肉、奶、蔬菜、瓜果均有攝入。在口感和口味上有一定偏好。個(gè)案的主食有粉面和青菜梗，喜愛吃豬肉、雞腿、雞翅、玉米、豬蹄等有嚼勁的食物。據(jù)照顧者告知，個(gè)案從小用手抓飯菜進(jìn)食，抗拒使用餐具（勺子）進(jìn)食;照顧者常為了減少其使用手進(jìn)食選擇采取喂食方式進(jìn)食。

通過觀察得知，個(gè)案在校內(nèi)進(jìn)食（午餐及茶點(diǎn)）時(shí)習(xí)慣用手直接抓取食物入口，或拿取菜肉撕扯再入口，成人給予餐具（勺子）要求用勺子進(jìn)食時(shí)，其有嘗試抓握勺子去舀食物，但僅在60%情況下能夠成功，且是用掌心抓握勺子。

（二）原因分析

根據(jù)對(duì)個(gè)案的觀察和家長訪談，分析個(gè)案進(jìn)食行為問題的原因可能如下：

其一：手部刺激需求。在平時(shí)課間或在家里常常會(huì)有撕扯紙張行為，并有愉悅感，在進(jìn)食時(shí)無論菜、肉大小先撕扯再放入口中。

其二：使用餐具技巧缺失。在要求使用勺子的時(shí)候，個(gè)案掌心抓握勺子，未能成功舀起食物的概率為40%左右，大大打消其采用勺子進(jìn)食行為的信心。

其三：用手直接進(jìn)食行為未能有效教導(dǎo)。照顧者對(duì)個(gè)案直接用手進(jìn)食有進(jìn)行口頭的“教育”，結(jié)果無效，照顧者隨之采用喂食方式或默認(rèn)其不恰當(dāng)進(jìn)食行為。

（三）干預(yù)實(shí)施的程序

1.確定最終的目標(biāo)行為：用適當(dāng)?shù)牟途哌M(jìn)餐，即能夠用勺子從餐盤中舀起食物，并送入自己口中。

2.選擇強(qiáng)化物：在選定強(qiáng)化物時(shí)，首先考慮午餐時(shí)間運(yùn)用最自然的強(qiáng)化物——肉菜，其次是零食、玩具（初級(jí)強(qiáng)化物）和游戲，并加以社會(huì)性強(qiáng)化（夸獎(jiǎng)）。

初次評(píng)估強(qiáng)化物及強(qiáng)度如下表1。

3.干預(yù)過程

（1）滿足個(gè)案的手部感覺刺激

根據(jù)評(píng)估，個(gè)案喜歡“撕”的動(dòng)作帶來的感官體驗(yàn)。經(jīng)過與家長溝通，采用替代行為以滿足其手部及口腔需求刺激?？傮w而言，豐富個(gè)案平時(shí)的休閑活動(dòng)，通過替代行為滿足其感覺需求。先教個(gè)案表達(dá)需求，引導(dǎo)其主動(dòng)運(yùn)用簡單口語表達(dá)需求，如“要玩”、“撕紙活動(dòng)”、“撕橡皮泥”、“打籃球”等短語或詞語表達(dá)，在生活中可以提出幫助家人“摘菜”等，其次通過動(dòng)手的操作從而滿足其手部感覺刺激需求。

（2）教授個(gè)案使用勺子進(jìn)食的技能

教學(xué)前依據(jù)進(jìn)食習(xí)慣進(jìn)行了進(jìn)食的工作任務(wù)分析，逐步接近目標(biāo)行為：①正確抓握勺子;②舀起食物;③將勺子的食物放進(jìn)嘴巴。據(jù)評(píng)估觀察，個(gè)案現(xiàn)階段需要進(jìn)行正確抓握勺子和從飯盒內(nèi)舀起食物兩步驟，當(dāng)個(gè)案接近使用勺子的目標(biāo)即給予強(qiáng)化。由此制定教學(xué)目標(biāo)，學(xué)會(huì)使用勺子。步驟如下：1）正確抓握勺子;2）舀起食物，任務(wù)分析如下：2-1抓握勺子舀起大顆粒（或片狀）的零食（直徑3CM）;2-2抓握勺子舀起中顆粒的零食（直徑1CM）;2-3抓握勺子舀起小顆粒的零食（直徑5MM）;2-4抓握勺子舀起微顆粒的零食（直徑2MM）。

在進(jìn)食環(huán)境（在校午餐、茶點(diǎn)）下由教師進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，在家庭（早餐、晚餐）由媽媽按教師做的程序方法進(jìn)行教授。使用逆向鏈接法教授個(gè)案用勺子進(jìn)食教學(xué)程序如下圖1：

通過區(qū)別性強(qiáng)化使個(gè)案持續(xù)使用勺子進(jìn)食，就餐時(shí)提供其喜歡吃的肉菜（強(qiáng)、弱交叉使用，主動(dòng)接近目標(biāo)給予更強(qiáng)的強(qiáng)化物），激發(fā)使用勺子進(jìn)食的動(dòng)力，同時(shí)使用代幣區(qū)別強(qiáng)化和呈現(xiàn)視覺提示（使用勺子進(jìn)食的次數(shù)），具體操作步驟：①容器內(nèi)裝一塊肉菜，一次吃完（輔助至獨(dú)立），達(dá)成目標(biāo)行為給予代幣，滿5次可兌換零食、玩具、游戲的獎(jiǎng)品。連續(xù)3天能獨(dú)立完成步驟①時(shí)即可進(jìn)入步驟②。②容器內(nèi)裝2-3塊肉菜，一次持續(xù)能獨(dú)立使用勺子舀食物入口吃完，代幣滿10次可兌換零食、玩具、游戲的獎(jiǎng)品。連續(xù)3天能獨(dú)立完成步驟二時(shí)即可進(jìn)入步驟③。③容器內(nèi)裝約5塊食物，一次持續(xù)能獨(dú)立使用勺子舀食物入口吃完，代幣滿10次可兌換零食、玩具、游戲的獎(jiǎng)品。以此類推，當(dāng)個(gè)案能持續(xù)5次獨(dú)立使用勺子舀食物入口，容器的食物依次增加量。強(qiáng)化由固定強(qiáng)化改變?yōu)椴还潭◤?qiáng)化。連續(xù)3天能獨(dú)立完成步驟三時(shí)即可進(jìn)入步驟④ 。④ 當(dāng)個(gè)案能穩(wěn)定進(jìn)食1/2 碗的食物，逐漸嘗試撤銷正確抓握勺子輔助，固定強(qiáng)化正確抓握勺子行為和不固定強(qiáng)化用勺子舀食物的行為。 ⑤提供更多種類的食物（一般喜歡和喜歡），一般喜歡的食物居多，使用不固定強(qiáng)化個(gè)案正確使用勺子舀食物進(jìn)食。同時(shí)環(huán)境轉(zhuǎn)為自然環(huán)境（與同學(xué)或家人共餐）。

（3）教授其他輔助進(jìn)食技巧

個(gè)案常愛吃有嚼勁的菜，比如排骨、雞翅、豬蹄、雞腿等，在進(jìn)食過程中難免直接用手方便進(jìn)食。因此，同時(shí)教個(gè)案掌握戴手套步驟，經(jīng)過任務(wù)分析，教其使用一次性手套技能具體步驟如下：①拿取一次性手套;②打開手套甩一甩;③一手拿手套，一手指張開套入;④調(diào)整5只手指位置;⑤拿食物進(jìn)食。

個(gè)案在學(xué)習(xí)使用手套進(jìn)餐的同時(shí)，逐步通過區(qū)別強(qiáng)化其戴手套進(jìn)食的行為。訓(xùn)練期間，家長配合每餐準(zhǔn)備1樣需要戴手套進(jìn)食的食物，具體操作步驟：①看到大塊有嚼勁的食物時(shí)能主動(dòng)拿取手套;②戴上手套;③用戴手套的手抓大塊食物。

同時(shí)結(jié)合區(qū)別強(qiáng)化原則，塑造個(gè)案選擇適合的餐具進(jìn)食，當(dāng)選擇合適的餐具能得到相應(yīng)的強(qiáng)化，當(dāng)不適當(dāng)時(shí)及時(shí)教其選用合適的餐具。

（4）家校合作共育

由于個(gè)案就餐時(shí)間較多是與家人共處，在干預(yù)時(shí)，需要家校采取一致的干預(yù)策略，協(xié)同育人。教師在校教學(xué)生塑造行為時(shí)，需要得到家長和主要照料者的認(rèn)可及配合，因此也應(yīng)該教學(xué)生家長使用相同的方法，具體包括行為塑造相關(guān)的原理及做法。在校干預(yù)期間，個(gè)案媽媽或保姆輪流與教師參與教導(dǎo)，教師示范相關(guān)的做法，從而保證在家庭生活中，媽媽或保姆同樣能運(yùn)用區(qū)分強(qiáng)化塑造個(gè)案進(jìn)食的行為，以達(dá)到預(yù)期的效果。

（四）干預(yù)效果

1.增強(qiáng)餐具使用技巧

經(jīng)過2個(gè)月的進(jìn)食技巧學(xué)習(xí)，通過任務(wù)分析逐步學(xué)習(xí)使用勺子和手套的技能。能正確的抓握勺子舀起食物達(dá)到100%。在提供手套下能有意識(shí)穿上手套進(jìn)食，下一步繼續(xù)培養(yǎng)穿手套進(jìn)食的習(xí)慣。

2.使用餐具的頻率提升

通過塑造個(gè)案有意識(shí)使用勺子、有意識(shí)使用手套進(jìn)食、正確抓握勺子等進(jìn)食好的行為，助其養(yǎng)成了自行尋找餐具進(jìn)餐，使用適當(dāng)?shù)牟途哌M(jìn)餐的行為;進(jìn)餐過程中，個(gè)案能在配合代幣使用下與同學(xué)在餐桌共同使用餐具用餐。

3.選擇適合的餐具進(jìn)食

在進(jìn)餐中，在提供餐具選擇時(shí)，能自行選擇不同的餐具進(jìn)食不同的食物，如當(dāng)吃米飯及一般食物時(shí)使用勺子;當(dāng)吃大骨頭或較難撕扯的食物時(shí)使用手套進(jìn)食。 當(dāng)然，個(gè)案仍有不經(jīng)意直接使用手去撕菜，仍需要成人在旁提醒使用手套，但這種比例已經(jīng)下降到80%。在進(jìn)食前可引導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)備相應(yīng)的進(jìn)食餐具，計(jì)劃好進(jìn)餐使用的餐具，以借用視覺提示讓學(xué)生做出文明的進(jìn)食行為。

只要家長和教師進(jìn)餐行為問題加以重視，并準(zhǔn)確分析原因，制定統(tǒng)一的干預(yù)方案，在長期堅(jiān)持不懈的努力下，孤獨(dú)癥學(xué)生也可以自主地?fù)碛薪】档娘嬍场?/p>

（五）反思

1.行為塑造的原理對(duì)養(yǎng)成恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食習(xí)慣有重要作用

塑造一個(gè)新的行為，教導(dǎo)者可首先確定每一階段的目標(biāo)，做好目標(biāo)任務(wù)分析，將大的目標(biāo)拆分小的目標(biāo)，當(dāng)學(xué)生一步一步接近最終的目標(biāo)時(shí)給予區(qū)別性強(qiáng)化。在干預(yù)過程中，及時(shí)評(píng)估學(xué)生的強(qiáng)化物，有計(jì)劃地根據(jù)強(qiáng)化物不同的強(qiáng)度等級(jí)運(yùn)用，在相同強(qiáng)度等級(jí)下建議首選用自然強(qiáng)化物。

2.評(píng)估及精準(zhǔn)的原因分析是養(yǎng)成恰當(dāng)進(jìn)食行為的重要起點(diǎn)

個(gè)案評(píng)估是原因分析的第一步，全面地了解學(xué)生能更好地進(jìn)行精準(zhǔn)原因分析，評(píng)估學(xué)生的起點(diǎn)能力，能更精準(zhǔn)地制定個(gè)別化教育計(jì)劃。

行為是在不斷學(xué)習(xí)及強(qiáng)化塑造中得來的。經(jīng)過評(píng)估，分析個(gè)案有可能沒有辦法分辨自己的進(jìn)食技巧是否恰當(dāng)，只會(huì)從方便與否的角度來進(jìn)食，反而強(qiáng)化了不恰當(dāng)進(jìn)餐的行為。有可能缺乏恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食技巧是其不當(dāng)行為產(chǎn)生的主要原因，這也有可能和主要照顧者的教授意識(shí)和技巧也息息相關(guān)。

因此，教導(dǎo)者需要在教學(xué)前精準(zhǔn)評(píng)估學(xué)生現(xiàn)有的能力和精準(zhǔn)分析原因，將其不會(huì)的技巧抽出來進(jìn)行有序教學(xué)。

3.家校協(xié)同育人是改善學(xué)生不恰當(dāng)進(jìn)食行為的重要保障

在干預(yù)實(shí)施的過程中，家長的配合是必不可少的，家校的學(xué)習(xí)及要求需要同步實(shí)施，家校合作一致性才能促進(jìn)學(xué)生好的行為的發(fā)生以及維持。教師及時(shí)與家長溝通學(xué)生此刻的點(diǎn)滴進(jìn)步，講解技能的教導(dǎo)技巧以及行為塑造過程的進(jìn)程，同時(shí)取得家長的一直配合。家長也需主動(dòng)參與，多角度觀察了解孩子，重新審視改進(jìn)自我教育方式。家校攜手共育是改善學(xué)生不恰當(dāng)進(jìn)食行為的重要保障。

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