復發性掌疣伴黑踵樣病理改變1例

沈帥帥，張 馨，涂玉花，潘宏超，桑忠強

（上海中冶醫院皮膚性病科，上海 200941）

1 臨床資料

患者男，45歲。右手尺側緣角化性丘疹5年余。5年前患者右手掌尺側緣靠近腕關節處出現一綠豆大小結節，起初未予重視，皮疹亦無明顯變化，近兩年來，皮損有少量滲出，皮疹處壓之痛感明顯，在外院就診診斷為“色素痣”“尋常疣”等，曾做過多次激光治療及外涂莫匹羅星及復方多粘菌素B軟膏等，創面愈合后皮損未能消退，即來我科就診。既往史：既往有高血壓、高血脂病史，否認其他慢性病病史，體型偏胖，雙小腿足踝足背部有反復扁平疣病史，有長期吸煙史。體格檢查：一般情況較好，淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚黏膜及鞏膜無黃染，系統檢查無異常。皮膚科檢查：右手掌尺側緣靠近腕關節處可見一綠豆大小黑褐色角化性丘疹，觸之粗糙，壓痛明顯，皮紋較為模糊，表面有少量滲液，附著少量薄層鱗屑（見圖1）。雙足踝周圍可見散在分布綠豆大小扁平淡褐色丘疹。實驗室檢查：血常規、空腹血糖無異常，血脂指標：TG3.12mmol/L（0.45～1.69mmol/L），余無異常。治療：手術切除送組織病理檢查。皮損組織病理：表皮顯著角化過度，棘層肥厚，皮突延長增寬，切片中間的角質層內可見單個橢圓形狀的棕黃色無定形物質團塊，邊界清楚（見圖2a）。其下方的真皮乳頭內可見嗜伊紅染的團塊和條索狀物質，其間及周邊可見散在分布的紅細胞（見圖2b）。棘層上方的顆粒層，在各個表皮凹陷處明顯增厚，顆粒細胞和凹空細胞增多增大，內充滿嗜堿性顆粒（見圖2c）。診斷：復發性掌疣伴黑踵樣病理改變。

圖1 右手掌尺側緣靠近腕關節處可見一綠豆大小淡褐色角化性丘疹

圖2a （HE×40） 表皮顯著角化過度，棘層肥厚皮突延長增寬。角質層內可見大片橢圓形狀的棕黃色無定形物質，邊界清楚

圖2b （HE×100） 在角質層無定形物質下方的真皮乳頭內可見嗜伊紅染的團塊和條索狀物質，其間及周邊（包括上方的棘層）可見散在分布的紅細胞

圖2c （HE×400） 棘層淺部顆粒細胞和凹空數量增多，細胞體積增大，胞內有大而不規則的角質透明顆粒

2 討論

尋常疣是HPV感染引起的慢性復發性的常見皮膚病[1]，誘發因素有外傷，反復搔抓刺激、機體免疫功能低下等。本例患者雙足踝及足背處有較多的扁平疣皮疹，患者自身有反復搔抓的習慣，存在自體感染的可能性[2]。本次來我科就診前曾在外院做過多次激光治療，所以就診時右手尺側緣的皮損不像典型的尋常疣皮損，就動員患者做了病理檢查。組織病理顯示表皮顯著角化過度，在角質層中可見“色素湖”。其下方的棘層和真皮乳頭內有血管外紅細胞和嗜伊紅染物質（系紅細胞溶解所致），這些改變與黑踵病的病理特點相似。但棘層上部的顆粒細胞和挖空細胞數量明顯增多，細胞體積增大，胞內有大而不規則的角質透明顆粒（見圖2c），這又符合尋常疣的病理表現，結合患者雙足部有多發性扁平疣，掌部皮損在外院診斷為“尋常疣”及多次激光治療的病史等綜合分析，我們診斷為復發性掌疣伴黑踵樣病理改變。

隨著戶外徒步、運動健身人群比例的提升，臨床中經常能遇到黑踵病或者類似黑踵病的皮損，因而我們臨床醫生應該提高警惕，除了詳細詢問病史以外，還應多做病理。黑踵又稱足跟瘀斑、黑趾。由Crissey和Peachey于1961年首次報告[3]，好發于青壯年，尤其好發于參與劇烈運動的網球、籃球及登山愛好者，男女發生率無明顯差異，一般多無自覺癥狀，部分患者在劇烈運動時可感輕度疼痛。皮損表現為群集的斑點或線狀斑，可呈藍黑色、黑褐色、褐色或紫羅蘭色。多見于單側足跟外側緣，也可見于足前部、足趾和手掌[4]，可并發多汗癥，常見于參與劇烈運動的網球、籃球運動員。其原因可能是足趾、足跟與硬接觸面突然碰撞，真皮淺層毛細血管破裂，紅細胞外滲，由此導致血紅蛋白、紅細胞通過汗管、表皮和角質層代謝排出，沉著在角質層內，形成臨床所見褐黑色斑點或斑片。組織病理特征性改變為角質層內散在片狀無定形結構的淡紅或淡黃褐色物質，真皮淺層血管和淋巴管擴張，紅細胞外滲[5]。經染色這些無定形物質呈陰性反應，過氧化酶和聯苯試驗陽性，證明此類物質來源于血紅蛋白，是溶解的紅細胞所致[6]。但臨床上如果皮損特征不明顯，黑素瘤不能排除的時候，應通過皮膚組織病理、皮膚鏡鏡下特征與相關病史綜合診斷。本例患者角化性的淺褐色皮損位于右手掌尺側緣，和傳統意義上的黑踵的好發部位不一樣。患者皮損取材病理切片提示表皮顯著角化過度，棘層肥厚，皮突延長增寬，病理模式為乳頭瘤樣增生。棘層上方的顆粒層，在各個表皮凹陷處明顯增厚，顆粒細胞和挖空細胞增多增大，內充滿嗜堿性顆粒，根據皮損組織病理特征，結合臨床照片的特點，診斷為發生在手掌部的尋常疣（伴黑踵樣病理改變）證據較為充分。由于本例患者皮損小，病理活檢取材時已將病灶全部切除，目前仍在隨訪中。