雙氯芬酸鈉致光過敏1例

崔曼璐

（濱州醫學院，山東 煙臺 264003）

雙氯芬酸鈉（Diclofenac Sodium）是一種強效的非甾體類解熱鎮痛抗炎藥物，常用于各種原因所致的中等程度疼痛，以及各種原因所致的發熱等。其臨床應用廣泛，不良反應（adverse drug reactions,ADR）亦有報道。雙氯芬酸鈉引起的ADR涉及多個器官或系統，其中泌尿系統損害發生的比例最高（26.1%），其次為消化系統損害（23.9%），皮膚及其附件損害（13.0%）和過敏性反應（10.9%），血液系統損害（4.4%）和神經系統損害（2.2%）相對較少[1]，光過敏報道鮮見。文章報道1例因口服雙氯芬酸鈉致光過敏患者，予停藥、避光及口服地氯雷他定等處理后癥狀及體征消失，隨訪良好。

1 病例資料

患者女，21歲，因“頭面頸部多發紅斑、水腫伴瘙癢及燒灼感1d”于2021年1月23日就診。患者無明顯誘因出現面部、頸部多處紅斑，伴灼熱感，無發熱、無耳鳴、無面癱等不適。專科查體：神志清，雙側面部、頸部多處發紅，以面部為主，耳廓及耳垂亦可見，邊界清（見圖1、2），皮損區有水腫（見圖3），瘙癢及燒灼感明顯，其他部位未見皮疹。既往5d前因“阻生牙拔除術后”在家自行口服“雙氯芬酸鈉50mg，2次/d”。否認接觸或進食其他含光敏感成分的物質，否認藥物食物過敏、相關皮膚病、自身免疫性疾病等。追問病史，患者曾于服藥后在室外活動并曬太陽，且長時間暴露于含長波紫外線的日光燈下。根據皮損的范圍、特點及發病前用藥史，診斷為光敏性藥疹。囑其停止口服雙氯芬酸鈉，避光、保濕、口服地氯雷他定等處理，1d后燒灼感減輕，皮損區較前消退，5d后癥狀及體征消失。隨訪1周未再發。

圖1

圖2

圖3

2 討論

根據既往報道，雙氯芬酸鈉所致不良反應累及皮膚及其附件的發生率較低，主要臨床表現為全身散在分布的鮮紅色、壓之不褪色的皮疹，或皮膚潮紅，或片狀丘疹[2]，光敏反應的臨床報道較少見。藥物光敏反應（photosensitivity reactions）是病人在服用或局部使用某些藥物后暴露于日光（主要為UVA、UVB）產生的不良反應[3]。根據其發病機制及臨床表現可分為光毒反應（phototoxic reactions）和光變態反應（photoallergic reactions）。前者是指藥物吸收的紫外光能量在皮膚中釋放導致皮膚損傷；后者系指藥物吸收光能后成激活狀態，以半抗原形式與皮膚蛋白結合成為全抗原，經表皮Langerhans細胞傳遞給免疫活性細胞，引發皮膚過敏反應[4]。誘發光敏反應的常見藥物有抗生素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、抗抑郁藥及吩噻嗪類抗精神病藥、心血管藥物、抗腫瘤藥、利尿劑等。更有力的證據支持的光毒性藥物是維莫非尼、非甾體類抗炎藥和抗生素，尤其是抗生素中的四環素類和氟喹諾酮類。其中可引起光敏反應的非甾體類抗炎藥包括雙氯芬酸鈉、阿司匹林、布洛芬、羅非昔布、美洛昔康等，表現為光毒反應或光變態反應[3]，但其臨床發生率還有待于進一步驗證。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）可引起光敏反應是這類藥物眾所周知的副作用，通常歸因于紫外線（UV）輻射。已有研究表明，雙氯芬酸與陽光結合可誘發光敏反應。在人體中，雙氯芬酸被生物轉化為4'和5'位羥基化代謝物，即4-OH-DCF和5-OH-DCF，這種化學變化使藥物發色團產生不可忽視的改變，導致其吸光性能顯著改變。在目前的研究中，通過一些體外試驗，如3T3成纖維細胞中性紅攝取光毒實驗、DNA單鏈結合蛋白凝膠電泳和彗星試驗顯示，5-OH-DCF表現出比母藥更高的光毒性，而4-OH-DCF則沒有顯示出顯著的光毒性。這至少部分與5-OH-DCF代謝物更有效的紫外線吸收和更高的光反應活性有關。雙氯芬酸和5-OH-DCF光敏引起的細胞DNA損傷大部分在數小時后被細胞修復，但5-OH-DCF的這種作用并不完全[5]。也有研究表明，光敏藥物含有光敏化學位點，在紫外線照射下形成自由基，導致光毒性反應。在人體內，雙氯芬酸自由基可能通過單電子還原產生，并可能直接或間接與各種生物分子發生反應，引起光毒性和其他副作用[6]，但具體機制仍待進一步研究。

預防藥物的光敏反應，首先需要合理應用藥物，服藥期間避免或減少光照。使用該類藥物應告知在用藥期間及停藥后5d避免在日光下曝曬或類似光源下久留[7]，亦可通過晚間睡前用藥、縮短用藥時間以及減少藥物劑量以減少光敏反應的發生[3]。給予局部冷敷或外用潤膚霜保濕處理可緩解患者不適，可同時應用抗組胺藥，必要時應用糖皮質激素。

疼痛治療是當前醫學發展的重要一環，人們對于止痛藥物的應用亦愈發普遍。對于雙氯芬酸鈉這類應用廣泛的非甾體類鎮痛抗炎藥，醫務工作者在合理用藥的同時，更應警惕其不良反應，并可考慮使用布洛芬等非甾體類抗炎藥作為其發生不良反應時的替代治療用藥。對于較為罕見的光過敏，應結合其病史、癥狀及體征做出正確判斷，以免造成誤診。