甲癬合并甲下外生性骨疣1例

楊清媛，劉嘉玲，于春水※

（1.遵義醫科大學皮膚科，貴州 遵義 563100；2.遂寧市中心醫院皮膚科，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患者女性，30歲，2年前發現右足拇趾甲粗糙增厚伴壓痛。患者2年前發現右足拇趾甲板粗糙增厚，右足拇趾外側甲下新生一綠豆大小紅色質硬結節，觸之壓痛，右足多個趾甲甲板粗糙增厚，呈灰白色，表面凹凸不平；2年來，甲床與甲板間逐漸分離，甲板逐漸增厚變形，甲下結節增大，3個月前因疼痛加重，影響其正常行走，遂前往我院。患者既往體健，無系統性疾病，否認手術及外傷史。體格檢查：一般情況可，心、肺、腹部查體無異常，全身淺表淋巴結未捫及腫大。實驗室檢查：感染性標志物，凝血功能無異常。皮膚專科情況：右足拇趾外側趾甲下見一綠豆大小質硬結節，局部紅腫，觸之壓痛，局部甲床增厚變形，可見甲分離（見圖1）。真菌熒光染色鏡檢：真菌鏡檢（+），可見菌絲（見圖2）。右足正側位DR片：右足拇指遠節趾骨內骨性小結節影（見圖3、圖4）。病理：良性纖維組織細胞瘤，右足骨軟骨瘤（見圖5、圖6）。診斷：甲癬，甲下外生性骨疣。治療：于我科局部麻醉后行骨疣切除術（見圖7），術后傷口愈合良好，現予以口服伊曲康唑及外擦萘替芬酮康唑乳膏抗真菌治療中。

圖1 甲分離

圖2 熒光顯微鏡檢查（×400）

圖3 骨性小結節影

圖4 骨性小結節影

圖5 右足骨軟骨瘤（HE×100）

圖6 右足骨軟骨瘤（HE×100）

圖7 骨疣切除后

2 討論

甲真菌病是皮膚癬菌侵入甲板和/或甲床，引起的甲感染，為皮膚科的常見病，其患病率約占所有甲疾病的50%[1]。甲癬臨床可分為淺表白斑型甲真菌病、遠端側位甲下型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病、甲板內型甲真菌病、全甲毀損型甲真菌病、念珠菌性甲床炎和甲溝炎。甲真菌病特點：甲板渾濁、增厚、分離、變色、萎縮、脫落、翹起、表面凹凸不平、鉤甲以及甲溝炎等[2]。甲真菌病的易感因素主要有免疫缺陷狀態、甲外傷、既往感染足癬、鞋潮濕等[3]。送檢甲下碎屑鏡檢發現真菌可確診。遠端甲下型為甲癬最常見的類型，真菌最初累及遠端甲床和甲下，繼而累及趾甲的甲板下方。最初甲板形態正常，隨著炎癥范圍的擴大，甲下角質的增生，引起甲板游離緣上抬，甲板與甲床分離，最終真菌侵入甲板，甲板色澤和硬度發生變化，顏色渾濁，脆性增加，易破損[4]。

甲下外生性骨疣是由Dupuytren于1947年首次提出的一種良性增生性骨軟骨病變。常見于足趾或手指遠端甲下或甲旁，好發于20歲前后的年輕人，并以第一足趾遠端受累最多，常見臨床表現有足趾或手指腫塊，伴疼痛[5]。其發病機制與創傷、刺激、感染、軟骨囊激活、基因變異等有關[6]。病理表現為伸入真皮的骨刺樣成熟骨結構，由內到外分共四層：軟骨化形成的骨小梁、纖維軟骨層、纖維母細胞層、纖維層[7]。X線表現為致密鈣化的骨贅生附著于趾骨遠端，但未累及正常髓腔松質骨，骨疣基底部骨皮質無缺損。治療上以手術完整切除病灶為主。

本患者為中年女性，其甲癬為遠端甲下型，在甲剝離，甲板變脆，更易受外傷的基礎上，可能由外傷引起甲下纖維增生，繼而發生了甲下外生性骨疣，患者已手術完整切除病變組織，現患者以口服伊曲康唑系統抗真菌治療。本病例中患者伴有甲癬改變，主要表現為甲混濁、甲剝離，屬于甲癬的常見特征，而結節緩慢增大，易誤診誤治。在臨床工作中遇到有疼痛的甲癬患者，應警惕骨疣的發生。