快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用效果

劉秀艷

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于創(chuàng)傷骨科常見疾病，約占全身骨折的3.9%[1]。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折損傷程度比較嚴(yán)重，一般表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重皮膚軟組織損傷、周圍韌帶損傷等。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療較為棘手，若處置不當(dāng)則會(huì)造成嚴(yán)重的功能障礙，病殘率較高。手術(shù)配合護(hù)理干預(yù)是治療此病的有效方法[2]。快速康復(fù)外科護(hù)理能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。但是對(duì)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者來說，踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)，不僅僅是骨折的愈合，更重要的是踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。而踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，需要進(jìn)行功能鍛煉，但每個(gè)患者的病情和損傷程度不同，功能鍛煉的時(shí)間、強(qiáng)度及頻率都是困擾患者的難題。因此，根據(jù)每個(gè)患者的病情和損傷程度，制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃表，選擇適合的鍛煉方法，從而加速患者術(shù)后恢復(fù)，是個(gè)性化功能鍛煉的主旨。基于此，本文選擇我院收治的80例復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，旨在探究快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉對(duì)患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2019年3月至2020年1月收治的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)影像資料確診為復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折[3]；②患者或家屬簽署手術(shù)同意書；③符合手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病；②凝血功能障礙；③神經(jīng)損傷；④溝通障礙；⑤心肝腎等嚴(yán)重器官病變；⑥抵觸心理嚴(yán)重；⑦免疫系統(tǒng)疾病；⑧惡性腫瘤；⑨病理性骨折。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。兩組患者的一般資料年齡、性別、骨折分型和致傷原因相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究患者及家屬知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予快速康復(fù)外科護(hù)理。①入院時(shí)：評(píng)估患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況及骨折嚴(yán)重程度等了解患者及家屬治療期望值，對(duì)負(fù)面情緒的患者實(shí)施心理護(hù)理。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，包括疾病知識(shí)，手術(shù)治療方法，術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理方案等。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h口服碳水化合物以補(bǔ)充能量，劑量為5 mL/kg。③術(shù)中護(hù)理：沖洗液溫度應(yīng)接近人體體溫37℃，并給予保溫毯進(jìn)行保溫。在手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格控制液體的輸入。④術(shù)后護(hù)理：待患者麻醉清醒后4 h按照患者意愿口服碳水化合物，并給予雙氯芬酸鈉栓納肛；鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行股四頭肌等長收縮，保持膝關(guān)節(jié)伸直，收縮大腿肌肉堅(jiān)持3 s，放松2 s，反復(fù)交替進(jìn)行，每組15次，每日3組；術(shù)后每日評(píng)估傷口引流管及尿管拔管指征，盡早拔除。鼓勵(lì)患者在非負(fù)重狀態(tài)下實(shí)施患肢的早期功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在快速康復(fù)外科護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化功能鍛煉。

1.2.2.1 建立康復(fù)小組 組員包括病區(qū)護(hù)士長（負(fù)責(zé)監(jiān)督與調(diào)控個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃）、骨科醫(yī)生（交代術(shù)后骨折愈合過程、時(shí)間，協(xié)助康復(fù)師制定康復(fù)方案）、康復(fù)師（負(fù)責(zé)制定患者康復(fù)計(jì)劃與實(shí)施）、責(zé)任護(hù)士（康復(fù)方案的執(zhí)行者）。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 依據(jù)患者術(shù)前CT等檢查，制作3D打印模具，比例為1:1。為患者及家屬講解骨折情況，借助3D打印模具講解功能鍛煉的方案，告知其功能鍛煉的必要性、原理及涉及的輔助工具，并解答患者的疑問。同時(shí)根據(jù)患者病情和損傷程度制定個(gè)性化術(shù)前功能鍛煉計(jì)劃，制作鍛煉計(jì)劃表。鍛煉方法需根據(jù)患者實(shí)際病情，選擇適合的鍛煉方法（如屈踝鍛煉、脛前肌收縮、足趾規(guī)律性運(yùn)動(dòng)等）。踝關(guān)節(jié)局部皮膚張力較高者，可由骨科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在跟骨牽引下進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、肺部鍛煉、腹肌鍛煉等，每天2次。護(hù)士需監(jiān)測(cè)患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常，及時(shí)告知骨科醫(yī)生對(duì)癥處理。在每次鍛煉結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士在計(jì)劃表上填寫鍛煉方法并簽名，患者確認(rèn)后簽名，護(hù)士長核對(duì)后簽名。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 患者麻醉清醒后評(píng)估其心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況、疼痛忍耐程度及患肢功能，依據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化肌力與關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉。患者麻醉清醒后，依據(jù)患者身體情況及疼痛程度實(shí)施脛前肌與足趾肌肉等長收縮。對(duì)術(shù)后疼痛程度較輕者，每天50次，依據(jù)患者疼痛的程度相應(yīng)增減10次。鍛煉后患者疼痛不明顯，則在護(hù)士的指導(dǎo)下實(shí)施被動(dòng)踝泵訓(xùn)練，每天30～50次。術(shù)后1天，疼痛不明顯者，可重復(fù)以上訓(xùn)練；疼痛明顯或加重者，將踝泵練習(xí)頻率減至每天20次。術(shù)后2天，繼續(xù)進(jìn)行以上練習(xí)，患者可在支具的輔助下進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，每天60次，依據(jù)患者疼痛的程度逐步增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后3天，重復(fù)以上訓(xùn)練，在護(hù)士的指導(dǎo)下可實(shí)施直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，每天10～20次。術(shù)后4～6天，重復(fù)上述練習(xí)，可鼓勵(lì)患者在調(diào)試支具的輔助下增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。患者出院后，逐步增加踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力訓(xùn)練。住院期間，護(hù)士需每日指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，并記錄患者活動(dòng)情況。

1.2.2.4 出院指導(dǎo) 要求患者在鍛煉記錄表上記錄每天的鍛煉情況，并通知患者復(fù)診的時(shí)間與地點(diǎn)。

1.2.2.5 隨訪復(fù)診 出院3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，詢問病情，提供康復(fù)指導(dǎo)。要求患者循序漸進(jìn)完成訓(xùn)練計(jì)劃，并記錄每天的活動(dòng)情況，解答患者疑問并提供參考建議。復(fù)診時(shí)，再次對(duì)患者的營養(yǎng)狀況、心肺功能、關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，查看患者活動(dòng)日記，根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況：首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥：包括傷口感染、骨折移位、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、固定失敗。③踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：于患者出院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月時(shí)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用美國足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[4]，該評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛（40分）、功能和自主活動(dòng)（10分）、支撐情況（10分）、最大步行距離（街區(qū)數(shù)）（5分）、地面步行（5分）、反常步態(tài)（8分）、前后活動(dòng)（屈曲加伸展）（8分）、后足活動(dòng)（內(nèi)翻加外翻）（6分）、踝-后足穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻-外翻）（8分）、足部對(duì)線（10分）10個(gè)評(píng)分項(xiàng)，總分100分。其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為尚可，50分以下為差，得分越高，說明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④生活質(zhì)量[5]：采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（the MOS item short from health survey，簡(jiǎn)稱SF-36）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。SF-36是在1988年Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(medical outcomes study-short from,MOS-SF)的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究發(fā)展而來，1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF-36。SF-36從社會(huì)功能、軀體功能、角色功能、情感功能4個(gè)方面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。每個(gè)方面總分100分，得分越高，健康狀況越好。各維度信度系數(shù)為0.721～0.869。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，術(shù)后恢復(fù)情況、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析。手術(shù)優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（天，±s）

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（天，±s）

骨折愈合時(shí)間觀察組40 2.41±0.43 7.71±1.41 34.30±4.64 64.27±5.43對(duì)照組40 3.73±0.96 12.41±3.30 43.73±7.76 73.32±8.72 t 7.936 8.283 6.596 5.572 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 首次下床活動(dòng)時(shí)間 住院時(shí)間 完全負(fù)重時(shí)間

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 出院時(shí)，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在出院3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且兩組患者出院3個(gè)月、6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均比出院時(shí)的評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院3個(gè)月 出院6個(gè)月F時(shí)間P時(shí)間觀察組40 41.34±8.70 79.57±12.40 82.44±19.60 102.964＜0.001對(duì)照組40 41.39±8.77 69.36±10.68 71.67±15.30 80.201＜0.001 t 0.026 3.946 2.739 P 0.980 ＜0.001 0.008

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者社會(huì)功能、軀體功能、角色功能、情感功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的社會(huì)功能、軀體功能、角色功能、情感功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

組別 例數(shù) 角色功能 情感功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組40 56.42±9.04 85.42±16.46 62.61±9.86 84.30±14.36 61.29±8.74 86.42±13.23 63.66±7.93 87.69±14.29對(duì)照組40 56.55±8.89 71.23±13.32 62.63±9.75 72.16±12.48 61.38±8.71 72.36±11.25 63.42±7.67 69.37±12.57 t 0.065 4.454 0.009 4.036 0.046 5.120 0.138 0.046 P 0.948 ＜0.001 0.993 ＜0.001 0.963 ＜0.001 0.891 0.963社會(huì)功能 軀體功能

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉可以促進(jìn)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后恢復(fù) 快速康復(fù)外科護(hù)理遵循循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)原則，采用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者心理、生理創(chuàng)傷[6]，最終達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)外科護(hù)理逐漸應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期患者中。為了促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的盡早康復(fù)，在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期中往往還需要配合功能鍛煉[7]。個(gè)性化功能鍛煉在患者術(shù)前即可展開，借助3D打印模具可讓患者及其家屬對(duì)骨折有清晰直觀的了解，對(duì)功能鍛煉方案進(jìn)行理解和掌握，有助于提高患者功能鍛煉的配合度[8]。功能鍛煉表鍛煉方法一目了然，鍛煉結(jié)束后，護(hù)士、護(hù)士長和患者統(tǒng)一簽名，進(jìn)一步提高了患者的參與度。本研究顯示，觀察組的首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，提示快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉能提升手術(shù)的療效，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

3.2 快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉可以降低復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥 本研究顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示兩種護(hù)理方式的聯(lián)合應(yīng)用能提高手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，使患者預(yù)后良好。分析原因在于，個(gè)性化功能鍛煉通過術(shù)前在跟骨牽引下實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)和足趾肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，能減輕患肢腫脹程度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；另外，對(duì)術(shù)后患者麻醉蘇醒后實(shí)施個(gè)性化功能鍛煉，康復(fù)師和責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)落實(shí)，能對(duì)患者的訓(xùn)練方法給予規(guī)范[9]，有助于避免傷口感染等并發(fā)癥，臨床干預(yù)效果安全可靠。3.3快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉可以促進(jìn)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量 踝關(guān)節(jié)骨折患者在出院時(shí)還無法負(fù)重行走，踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要很長一段時(shí)間，在患者非負(fù)重狀態(tài)到負(fù)重狀態(tài)的過程中需要實(shí)施系統(tǒng)化的康復(fù)鍛煉。本研究顯示，出院時(shí)兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分均無明顯差異，干預(yù)后，觀察組的上述評(píng)分均高于對(duì)照組。可見在患者圍手術(shù)期中實(shí)施個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃有助于促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。分析原因在于，個(gè)性化功能干預(yù)能依據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)制定合理的計(jì)劃，并堅(jiān)持隨訪，對(duì)患者進(jìn)行全程指導(dǎo)[10]，確保康復(fù)計(jì)劃正確穩(wěn)定實(shí)施。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉能有效促進(jìn)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，改善踝關(guān)節(jié)功能，有效提高患者的生活質(zhì)量。在實(shí)施過程中，需根據(jù)患者具體情況制定有效的康復(fù)計(jì)劃。