以反復頭痛、惡心嘔吐為主要表現的惡性黑色素瘤患者1例報告▲

王英 李嚴嚴 譚軍*

1 鄭州工業應用技術學院醫學院，河南省鄭州市 451100；2 新鄉醫學院第三附屬醫院，河南省新鄉市 470003

惡性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是一類起源于神經嵴黑色素細胞的高度惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的1%～2%，在惡性腫瘤死亡病例中約占1%，其發病率有逐年上升的趨勢[1]。惡性黑素瘤常發生于皮膚和鄰近皮膚的黏膜、眼球，惡性程度高，起病隱匿，主要通過血行和淋巴轉移，轉移早而廣泛，誤診率高，預后很差，是臨床診治比較棘手的一種惡性腫瘤。本文就1例患者的診治情況報告如下。

1 病例資料

患者女性，16歲，以“間斷頭痛4天，加重2小時”為主訴于2016年12月4日入住我院治療。患者4 d前無明顯誘因突然出現頭痛、枕部跳痛；惡心、嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物為胃內容物；發病時無明顯頭暈、眼花耳鳴，無意識障礙及心前區不適感，休息后癥狀緩解。4天來，患者頭痛癥狀間斷發作，每次持續時間不等，多則數小時，少則數分鐘，于當地醫院診治，具體用藥不詳；2 h前晨起后再次發作，伴惡心嘔吐，非噴射狀，持續不緩解，門診以“頭痛待查”收住我科。患者發病以來神志清，神志差，飲食、睡眠差，大小便基本正常，體重無明顯變化；入院后查體未見明顯異常，神經系統專科檢查頸強直，克氏征陽性。入院初步診斷：(1)頭痛待查；(2)病毒性腦膜炎？(3)神經官能癥？

2 實驗室檢查

血常規：白細胞10.94×109/L，中性粒細胞百分比為81.24%；電解質：氯88.7 mmol/L(正常值96～108 mmol/L)；肝功能：球蛋白34.6 g/L(正常值20～30 g/L)；腦脊液常規、生化：葡萄糖2.68 mmol/L (正常值2.8～4.5 mmol/L)，谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶下降，腦脊液壓力升高(12月4日300 mmH2O，12月15日400 mmH2O，12月25日大于400 mmH2O)；凝血五項、超敏C反應蛋白基本正常，腦脊液脫落細胞學檢查陰性。2016年12月15日復查腦脊液常規生化顯示，糖低，乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶低，氯升高，抗酸染色和墨汁染色陰性；血常規檢查顯示白細胞及中性粒細胞增高。

3 輔助檢查

頭顱核磁共振顯示：(1)透明隔間腔；(2)左側頸內靜脈、乙狀竇、橫竇發育較細；頭顱增強未見明顯強化。

4 診治經過

入院后給予脫水降顱壓、抗病毒、營養神經等藥物治療后，患者仍反復出現顱內壓升高，頭痛未見明顯好轉，視物逐漸不清，于2016年12月26日轉診于鄭州某醫院神經內科。入院檢查：血常規白細胞10.60×109/L，中性粒細胞百分比為61.70%，紅細胞4.89×1012/L，血紅蛋白149 g/L，血小板 278×109/L；甲狀腺彩超檢查示甲狀腺彌漫性回聲改變，甲狀腺右側葉多發囊性結節；腦MRI增強示雙側額顳部局部腦膜強化較為顯著；腦脊液流動成像示腦脊液循環未見明顯異常；脊髓MRI檢查示頸3/4水平內有一強信號，缺血？變性？偽影？頭顱MRA+MRV檢查未見明顯異常。PET-CT檢查示：(1)腦實質結構未見異常，透明隔間腔稍擴大；(2)頸部及雙側腋窩多個稍大淋巴結，代謝未見異常等。腦脊液細胞學檢測發現異常細胞(見圖A)，腦脊液涂片發現散在分布少許淋巴細胞，并見少數組織細胞樣細胞。給予抗病毒、脫水降顱壓、營養神經等藥物治療后，腦脊液壓力仍高，癥狀改善不明顯；2017年1月8日因癥狀加重、頭痛伴言語不清、口周麻木轉入神經重癥監護室緊急搶救后生命體征平穩。

圖A 圖B

2017年1月10日轉至北京某醫院神經內科進一步治療。入院后查體發現患者左腳小拇腳趾間隙可見一形狀、邊緣不規則的藍黑色痣，行腰椎穿刺留取腦脊液，標本送中國醫學科學院腫瘤醫院檢查。2017年1月11日檢查結果示：發現惡性腫瘤細胞，進行免疫細胞化學檢查提示黑色素瘤(見圖B)，AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。告知家屬病情，辦理出院手續。出院診斷：(1)黑色素瘤；(2)電解質紊亂；(3)甲狀腺彌漫性回聲改變。建議轉至腫瘤專科醫院進一步診治。

2017年1月27日轉至我院神經內科，入院后給予脫水降顱壓、維持水電解質平衡等治療，患者視物模糊、頭痛、惡心、嘔吐癥狀逐漸加重，雙眼外展不全，考慮為黑色素瘤腦膜轉移、癌細胞擴散壓迫視神經所致。2017年2月20出院，轉至某腫瘤醫院給予化療等，治療效果不明顯。隨訪患者及家屬，發現患者頭痛明顯，視物不清，顱內高壓癥狀逐漸加重； 2017年12月患者病情惡化，死亡。

5 討 論

惡性黑色素瘤是源于黑色素細胞的高度惡性腫瘤，在我國發病率呈逐年上升的趨勢，其主要通過血行和淋巴道轉移，其中腦轉移約占37%，因其發病隱匿，難以早期診斷，早期誤診率和漏診率較高，致死率也較高，患者的平均生存期一般不超過6個月[2]。腦轉移是轉移性惡性黑色素瘤患者的主要死亡原因，個體化、系統性治療有望延長患者的壽命，減輕患者痛苦，改善生活質量。研究[3-6]發現，惡性黑色素瘤腫瘤細胞可以通過改變表面特征來逃避免疫系統的識別和攻擊，所以患者早期腦脊液脫落細胞學檢查不易被發現，頭顱核磁共振檢查也無明顯異常，因此臨床上對高度懷疑為惡性黑色素瘤的患者應反復進行腦脊液脫落細胞學檢查及頭顱MRI強化檢查等。

美國國立癌癥研究所提出的“ABCD”早期[7]診斷方法，是指通過ABCD這4種征象來區分普通痣和黑色素瘤的不同點，4種征象分別是“不對稱性，asymmetry，A”“邊緣,border,B”“顏色，color，C”和“直徑，diameter，D”。病理組織學檢查可見瘤細胞大小和形狀不一，通常呈圓形、菱形或不規則形，染色深、核分裂象多見。血清學檢測如HMB45、LDH、MIA、S-100B等可輔助診斷。

詳細查體發現，本例患者左腳小拇指間隙有黑色素痣，形狀不規則，邊緣不整齊，顏色為藍黑色，自幼存在，無紅腫破潰；腦脊液脫落細胞學檢查發現惡性腫瘤細胞；腦脊液免疫細胞化學檢查結果顯示：AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。患者上述病理檢查結果，可以解釋其臨床和影像學改變。患者患病時間短，進展快，多次救治后病情仍繼續惡化，癥狀持續加重，發病1年后死亡，符合惡性腫瘤的發展過程。患病過程中，患者反復出現顱內高壓、頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，病情逐漸加重，與腫瘤細胞在蛛網膜下腔不斷生長有關。頭顱核磁共振檢查顯示患者雙側額顳部腦膜強化，腦脊液免疫生化及脫落細胞學檢查顯示為惡性黑色素瘤，原發或腦膜轉移，腫瘤組織壓迫顱底視交叉部的視神經、動眼神經、外展神經，造成視力下降，雙眼外展不全，視物模糊。患者轉院復查腦脊液后發現惡性腫瘤細胞，免疫組化檢查示AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。根據其癥狀體征、實驗室檢查及影像學檢查，最終診斷為原發性顱內黑色素瘤。患者左腳小拇腳趾間隙的黑色素痣地方隱蔽，不易察覺，早期沒有引起足夠的重視，是造成漏診誤診的重要原因。

從這個病例可以得到以下幾個啟示：(1)腦脊液病理學檢查發現腫瘤細胞是診斷腦部惡性黑色素瘤的金標準，但常常被忽略。本例反復進行腦脊液檢查均顯示葡萄糖低，抗酸染色和墨汁染色陰性，而脫落細胞學檢查發現腫瘤細胞有助于診斷。大多數情況下診斷原發性黑色素瘤都未進行外周色素痣病理檢查，這是一項缺憾。(2)學習惡性黑色素瘤相關知識，如疾病成因、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查等可提高對該病的認識，從而提高警惕、高度重視。(3)臨床上對高度懷疑為惡性黑色素瘤的患者，應反復對其進行腦脊液脫落細胞學檢查，反復仔細查體至關重要。(4)本例患者發病至死亡持續1年時間，而文獻報道惡性黑色素瘤患者的平均生存期不超過6個月[2]，部分原因在于積極的治療；早發現、早診斷、早治療，或許可延長患者壽命、提高其生存質量。