雙側不對稱單一節段胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥的效果及其對生活質量的影響

許建新 許志揚 關 軍

福建醫科大學教學醫院莆田市第一醫院胸心外科，福建莆田 351100

目前胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術是治療手汗癥的主要有效方法[1]。但在臨床工作中，由于雙側胸交感神經干貼近肋間靜脈、奇靜脈及其分支，其表面往往有縱橫交錯的靜脈甚至大靜脈穿過（見圖1），故操作時應非常小心，隨時有可能導致其出血。莆田市第一醫院胸心外科近幾年來施行不對稱單一節段的交感神經鏈切斷術治療手汗癥，現報道如下。

圖1 T3交感神經鏈旁邊粗大靜脈伴行

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月至2019年10月莆田市第一醫院共施行胸腔鏡雙側T3或T4交感神經鏈切斷術290例，其中30例因血管較粗并行或橫跨過目標交感神經鏈改行雙側不對稱單一節段的胸交感神經鏈切斷術。本組30例，男16例，女14例。年齡14～30歲，平均（16.8±5.1）歲。其中右側T4左側T3切斷術17例，右側T3左側T4切斷術13例。以兩側手掌多汗為主要癥狀，手汗癥嚴重程度按手汗分級標準，輕度：軀體出汗增多，但內衣仍干燥；中度：出汗有時浸濕內衣，但尚可忍受；重度：大量出汗濕透內衣，有時需要一天幾換，嚴重影響患者的日常生活，無法忍受。其中中度11例，重度19例。12例合并足底多汗，11例合并腋窩多汗。納入標準：中重度手汗癥，術前檢查排除心、肺等器官疾病。排除標準：繼發性多汗、心動過緩(心率＜55 次/min)或既往有胸部疾病、胸膜肥厚、胸腔粘連以及胸腔鏡手術禁忌證者。

1.2 方法

全身麻醉，單腔氣管插管，45°半坐仰臥位，雙上肢外展。先行右側手術。手術臺向左側稍傾斜15°～30°。胸腔鏡觀察孔（5 mm直徑Trocar）選擇在腋中線第4肋間，建立CO2人工氣胸（壓力8 mmHg），然后退出Trocar，同一切口置入3 mm直徑Trocar，置入電鉤。術中仔細觀察并確認T3或T4交感神經鏈后，電鉤直接灼斷神經鏈，常規沿該肋骨表面向外側延伸約2 cm，以切斷旁路的神經纖維。腦科引流管置入胸腔，膨肺排出積氣后拔除，縫合切口。同樣方法實施左側手術[2]。術前制訂T3交感神經鏈切斷術，術中若發現T3交感神經干有較為粗大的血管（一般＞4 mm）并行或橫跨，目測無法用電鉤凝住時，改行T4切斷術。若發現T4交感神經干有較為粗大的血管并行或橫跨，傷及血管可能性大時，改行T3切斷術。術后第1天復查胸片無異常后予以出院。

1.3 觀察指標

術前及術后通過談話、門診、電話對患者進行臨床療效隨訪，術前、術后1個月和6個月微信問卷調查表進行生活質量評估，采用手汗癥專用性的de Campos量表評估患者生活質量（見表1）。de Campos量表包括4個方面內容：功能方面、私人接觸方面、情感方面、特殊環境方面，總分20～100分，得分分值越低，說明患者生活質量越好[3]。

表1 de Campos量表

1.4 統計學方法

2 結果

30例均在單孔胸腔鏡下完成手術，術后患者手掌多汗癥狀均消失，雙手變為干燥溫暖，有效率為100%。無中轉開胸，無一例切口感染、氣胸，無Horner's綜合征發生。30例隨訪6～24個月，無1例復發，14例（14/30，46.67%）術后出現代償性多汗，主要分布在后背部、前胸、下腹部和大腿內側等處，無代償性出汗分布不均的情況發生，3例訴雙側手掌的干燥程度不同，主要表現在行T4切斷術術側手掌較T3側稍潮濕，但自訴雙側對比不明顯。

30例問卷均回收，回收率為100%。術后1個月、6個月患者de Campos量表總分、功能、私人接觸、情感、特殊環境方面得分均較術前明顯減低（P＜0.05）。見表2。

表2 30例患者術前術后生活質量各指標的比較（±s，分）

表2 30例患者術前術后生活質量各指標的比較（±s，分）

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3 討論

手汗癥是一種植物神經功能紊亂性疾病，嚴重影響患者的日常生活。手術并發癥主要有術中出血、心臟驟停、霍納綜合征、氣胸等[4-7]。其中術中出血時有發生，嚴重者可能傷及肋間動脈導致大出血。出血原因通常是燒灼胸交感神經干時來自肋間動、靜脈或奇靜脈屬支的損傷。2011年10—12月我科2例患者手術中發現靜脈血管較粗橫跨過目標交感神經鏈，燒灼時靜脈未凝住，繼而燒灼到肋間動脈并發大出血，出血量達1500 ml、700 ml。總結其原因，除解剖上粗血管伴行之外，另一個原因是施行手汗癥手術時主刀醫生的經驗不足。之后一段時間陸續碰到較粗大血管伴行的情況下，為避免出血而改行雙側不對稱單一節段的交感神經鏈切斷術，術前均已與家屬說明這個術式以及可能的風險。但采用雙側不對稱單一節段的切斷術，是否影響到手術效果以及長期的預后，目前未見相關的研究。在本院的臨床實踐中，30例患者術后無1例復發，無代償性出汗分布不均的情況發生，且代償性多汗發生率與既往報道基本一致[8]，總體療效明確。

行雙側不對稱節段的交感神經鏈切斷術會否出現身體左右側代償性出汗不同，手掌出汗程度的不同，這是本研究中手術前所擔心的問題。根據本組30例結果顯示并未發現軀體左右側代償性出汗不均勻分布的現象。陳光春等[9]采用左側T4右側T3切斷術治療手汗癥，術后代償性多汗不均勻分布并未出現，這個結論也和本研究相符。推測原因交感神經切斷術破壞交感神經活動與下丘腦之間的反射弧，可能是在交感神經傳入下丘腦的神經通路上，而由下丘腦傳出神經沖動到交感神經的通路并未破壞。隨訪中發現，3例反饋雙側手掌的干燥程度不同，主要表現在行T4切斷術術側手掌較T3側稍潮濕，但患者自訴對比不明顯。并且采用de Campos量表評估此類患者生活質量均較前明顯提高，患者術后滿意度高，說明該術式并未引起患者滿意度下降，療效確切。

目前隨著對手汗癥患者生活質量關注越來越多，采用的評估量表種類也很多[10-11]。de Campos量表是針對手汗癥開發的的專用性量表，對手汗癥患者的生活質量評估有較好的信度和效度[12]。Wolosker等[13]應用de Campos量表評估手汗癥患者術前術后的生活質量指數，發現患者術前的生活質量評分越差，術后的生活質量改善越明顯。de Campos量表主要關注雙手多汗產生的功能影響方面，如寫字、握手、運動等與雙手功能相關的動作，評估功能方面更準確些，情感健康的評估較少。相較于SF-36（short form 36 health survey scale)量表[14-15]，本研究組認為de Campos量表更合適評估手汗癥。本組病例中發現，術后1個月、6個月時患者de Campos量表中總得分以及4個方面的得分均較術前顯著降低，提示術后患者生活質量不管是社會功能方面，還是精神方面均明顯提升，而術后1個月以及6個月的得分差異無統計學意義，提示短期內雙側不對稱的單一節段交感神經鏈切斷術后效果確切、穩定。但對于長期的療效以及代償性多汗等方面來說仍需進一步跟蹤。

本研究中仍有局限性，主要是病例來源均為單中心，且病例數較少，術后隨訪時間較短，長期的療效以及副作用仍未跟蹤，故無法完全排除統計學偏倚帶來的影響，下一步將積累患者數量以及必要時聯合多中心進行深入研究。總之，雙側不對稱單一節段的交感神經切斷術治療手汗癥療效確切、持久，術后生活質量較術前明顯提升。本研究認為術中燒灼交感神經干伴行血管時應非常謹慎，避免出現大出血情況，若術中發現伴行血管非常粗大時，可考慮行雙側不對稱節段的交感神經切斷術。