永存三叉動脈的MRA表現及其臨床意義

黃德尤 黃莉娜 周柳平 李岳勇 羅起勝 李 瀅

1.右江民族醫學院附屬醫院放射科,廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院介入科,廣西百色 533000；3.右江民族醫學院附屬醫院神經外科,廣西百色 533000；4.湖南省常德市第一人民醫院影像科,湖南常德 415003

永存三叉動脈（persistent trigeminal artery，PTA）是永存于頸內動脈與基底動脈間的一種胚胎遺留異常吻合血管，是成年人最常見的胚胎性持續性頸內動脈和基底動脈異常吻合血管之一，又稱為原始三叉動脈、持久性三叉動脈等，屬于相對罕見的腦血管變異[1]。國外文獻報道大樣本血管造影結果顯示，典型的永存三叉動脈發生率為0.1%～0.6%[2]。國內對于此常見顱內動脈血管的發育異常卻少有報道及回顧性分析研究。磁共振血管成像（MRA）由于其無電離輻射危害、無創傷而且不需要注射對比劑的優點，目前已成為PTA的首選影像學檢查技術。本研究回顧性分析我院診斷的15例PTA的MRA表現及其各類分型，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2015年1月至2019年12月右江民族醫學院附屬醫院MRA檢查者，回顧性分析15例PTA患資料。本組15例PTA患者中，男8例，女7例，年齡54～85歲。患者主要以頭暈、頭痛等臨床癥狀就診，初步臨床診斷多考慮為腦血管疾病。納入標準：①具有完整的臨床及影像學資料；②患者初步臨床考慮為腦血管疾病；③意識清晰，能配合進行磁共振掃描。排除標準：①患者意識不清，不能配合磁共振掃描；②具有磁共振掃描的禁忌證，如幽閉恐懼、金屬異物等。

1.2 MRA檢查方法

所有患者均采用GE 3.0T Discoveyry MR750W超導靜音磁共振掃描儀。采用頭部8通道相控陣線圈，掃描范圍自枕骨大孔至胼胝體體部上緣1.5 cm。頭顱MRA采用三維時間飛躍 法（3D-TOF）成 像 法。掃 描 參 數 為：TR/TE=20 ms/3.4 ms，FOV為22 cm×19.4 cm，翻轉角20°，層厚/間隔=1.0 mm/0.5 mm，矩陣為512×192，掃描層數172。

1.3 圖像處理及分析方法

采用GE后處理工作站（Advantage Windows4.6）由2名從事中樞神經系統影像診斷的（副/主任）醫師對MRA原始圖像進行后處理，并用雙盲法對原重建得到的多角度旋轉MRA圖像進行分析并復審。根據Saltzman分型標準，將15例PTA患者進行分型，對患者的年齡、性別和位置差異進行比較分析。

根據PTA的影像學表現及循環特點，按照Saltzman[3]的分型標準將其分為三型：SaltzmanⅠ型，又稱之為胚胎性PTA，PTA連接于小腦上動脈（superior cerebell arartery，SCA）和小腦前下動脈（anterior inferior cerebell arartery，AICA）之 間 的 基 底 動 脈（basil arartery，BA）。PTA吻 合 點 下 方BA通 常 發 育 不良，伴有后交通動脈（posteriorcommunicatingartery，PcomA）缺如或發育不良；SaltzmanⅡ型，即成人型PTA，PTA與BA的連接點亦位于SCA和AICA之間，但PcomA供應PCA。雙側SCA由PTA供應，PTA吻合點下方BA發育正常；SaltzmanⅢ型是PTA的變異（PTAvariants，PTAV），PTA連接到小腦動脈。再根據PTA止于小腦上動脈（SCA）、小腦前下動脈（AICA）、小腦后下動脈（posterior inferior cerebell arartery，PICA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、分支狀無吻合分為a、b、c、d、e五個亞型。PTAV的三種表現即對應Ⅲ a、Ⅲ b、Ⅲ c、Ⅲ d、Ⅲe各亞型[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗（正態分布資料），計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用四格表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共發現PTA 15例（其中PTAV 6例），PTA發生率為0.35%（15/4321）。本組資料中男8例，占53.33%，發生率0.36%（8/2212）；女7例，占46.67%，女性發生率為0.33%（7/2109）。男女性別發病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本組資料患者年齡54～85歲，平均（69.5±12.1）歲。

表1 男女不同性別間PTA發病率比較[n（%）]

在15例PTA中，發生于左側6例（40.00%），右側9例（60.00%）。PTA起源于頸內動脈海綿竇段后膝部5例（33.33%），起自海綿竇段垂直部10例（66.67%）。PTA與BA吻合9例，與AICA吻合3例；與大腦后動脈的P1段起始部吻合1例；止于PICA 1例；而分枝狀無吻合1例。PTA外側走行14例（93.33%），內側走行1例（6.67%）。9例PTA與椎基底動脈系統中BA吻合的MRA，吻合口上方BA發育正常8例（88.89%），發育不良1例（11.11%）；吻合口下方基底動脈（BA）和椎動脈（VA）發育正常4例（44.44%）；吻合口下方BA、VA發育不良5例（55.56%）。

觀察MRA圖像的血管分布及采集圖像上的血管走行，按Saltzman標準PTA可分為三型：其中Saltzman Ⅰ型5例（33.33%），Saltzman Ⅱ型4例（26.67%），Saltzman Ⅲ型6例（40.00%）。見圖1～4。

圖1 Saltzman Ⅰ型，箭示PTA。MRAMIP圖像顯示PTA自左側頸內動脈發出與基底動脈吻合，PTA吻合點下方基底動脈缺如

合并雙側胚胎型大腦后動脈2例、同側胚胎性大腦后動脈1例。PTA伴發腦梗死及腦缺血、單側大腦中動脈閉塞共5例，其中單側大腦中動脈閉塞l例。合并PTA同側的三叉神經痛1例。有高血壓病史6例，有頭暈、頭痛癥狀8例。

圖2 Saltzman Ⅰ型，箭示PTA。MRAMIP圖像顯示PTA起自右側頸內動脈與基底動脈吻合，PTA吻合點下方基底動脈發育不良

圖3 Saltzman Ⅱ型，箭示PTA。MRAMIP圖像及軸位采集像顯示PTA起自右側頸內動脈與基底動脈吻合，PTA吻合點下方基底動脈發育正常

圖4 Saltzman Ⅲe型，箭示PTA。PTA起自右側頸內動脈，且未與基底動脈相吻合，止于大腦后動脈

3 討論

3.1 PTA的發生機制

在人類胚胎早期，胚胎頸內動脈與成對背側縱神經動脈（椎-基底動脈系統前體）間存在4條胚胎性吻合血管，從頭側到尾側依次為三叉動脈、耳動脈、舌下動脈和寰前節間動脈[4]。隨著后交通動脈開始發育，內聽動脈、舌下動脈和三叉動脈依次開始退化，兩條背側縱神經動脈向中線靠攏吻合成一條基底動脈。正常情況下，頸內-椎基底動脈間的胚胎性吻合血管到胚胎14 mm均應完全閉塞、消失，其功能完全由后交通動脈和椎基底動脈所替代，使頸內動脈與椎基底動脈成為兩個相對獨立的供血系統[5]。當發育異常時，上述原始動脈可持續存在至成人，便形成頸內動脈和椎基底動脈之間持續存在的胚胎血管。其中以永存三叉動脈最為常見（約占85%～87%）[6]。國外文獻報道[2]成人在MRA或DSA檢查中，PTA的發生率為0.1%～0.6%。DSA為有創檢查，費用高，樣本量不大且樣本的選擇范圍有限。MRA作為一種無創的、不用注射對比劑的檢查方法，逐漸成為神經系統血管疾病首選的腦血管篩查性檢查方式。本研究運用3D-TOFMRA方法得到PTA患病率為0.35%，在國外文獻報道的范圍之內。男女性別間發病率比較采用χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），提示本組數據男女患病率無明顯差異。PTA多為單側，右側多于左側，雙側發生者未見。

3.2 PTA的分類

PTA通常起自于頸內動脈海綿竇段的后膝部，根據其走行分為外側型和內側型，以外側型為主[7]。外側型起自于頸內動脈海綿竇段后外側壁，在后床突附近入海綿竇內緊貼內側的蝶竇側壁，繞過鞍背向后上前行，在巖床韌帶下與基底動脈吻合。該型與穿經海綿竇的動眼神經、滑車神經、三叉神經和展神經關系密切。內側型又稱中央型或鞍內型，起自于頸內動脈海綿竇段后內側壁，經過蝶鞍內三叉動脈溝，穿過斜坡與基底動脈中上部吻合[8]。

PTA一般吻合于BA主干的遠端1/3，相當于AICA與SCA之間的BA上，而吻合于AICA之下的BA罕見，此次研究發現的9例與BA吻合的PTA，都吻合于AICA與SCA之間的BA上。6例未與BA吻合，除2例VA的V4段發育不良，其余4例BA、VA均發育正常。Saltzman以影像學特征及其循環特征將PTA分為3型，Ⅰ型：PTA連接于SCA和AICA間 的BA。雙 側SCA和PCA由PTA供血，伴PTA吻合點下方BA發育不良，雙側PcomA不全或消失，由PTA供應PCA和SCA的供血區；SaltzmanⅡ型，PTA與BA的連接點亦位于SCA和AICA之間。雙側AICA由PTA供血，同側PCA由PcomA供血，PTA吻合點下方BA發育正常，相對于Ⅰ型PTA僅供應SCA供血區；Saltzman Ⅲ型是PTA的變異（PTAV），PTA連接到小腦動脈。根據PTA止于SCA、AICA、PICA、PCA、分支狀無吻合分為a、b、c、d、e五個亞型，其中以Ⅲc這一亞型為主。近年來關于PTA的報道發現，PTAV的發生率超過了經典的PTA的發生率。國外文獻報道其發生率為0.18%～0.76%[9]。本研究觀察分析的15例PTA中，9例屬于經典的Saltzman分型即Ⅰ、Ⅱ型，6例屬于PTAV（Ⅲ型），其中PTAV的發生率低于經典的Saltzman分型。究其原因可能與本研究的樣本數量有限有關，再者本研究中樣本的選擇多為有臨床癥狀的患者。

3.3 PTA的臨床意義

PTA是成人最常見的永久性頸內動脈和椎-基底動脈異常吻合，PTA這一腦血管變異可合并頸內動脈或基底動脈的發育異常，少數還可合并寰前節間動脈的存在。PTA的存在并不引起特殊臨床癥狀。PTA在男女發生率上不存在任何差異，也可在任何年齡被發現。本組病例年齡較大，可能由于樣本選擇范圍所致。

PTA早期多是在尸檢和DSA檢查時偶然發現，對其臨床意義存在一定爭議，近年來由于MRA的廣泛應用，越來越多的臨床研究發現PTA可導致椎基底動脈缺血性梗死、蛛網膜下腔出血、血管神經壓迫綜合癥等。①PTA引起的最常見的神經病學癥狀是三叉神經痛，有研究顯示2.2%的三叉神經痛的患者是由于存在PTA直接壓迫三叉神經所致[10]。一些學者報道[11]，外側型PTA可引起動眼神經麻痹、三叉神經痛、展神經麻痹等癥狀。②由于PTA存在前循環發生動脈血栓所致梗死的患者，短暫性腦干缺血發作和后循環系統動脈閉塞性腦梗死的發生率也會增加。PTA存在時，頸內動脈系統可能是基底動脈遠端、小腦上動脈和大腦后動脈的主要血供來源，外科性或自發性頸內動脈閉塞可導致腦干上部梗死[12]。與PTA相關的腦血管疾病包括動脈瘤、煙霧病、頸內動脈海綿竇瘺及Sturge-Weber綜合征等，另有三叉動脈海綿竇瘺的報道。此外，PTA也可伴發先天性大腦動靜脈畸形、頸動脈海綿竇瘺[13]，頸內動脈發育不良或閉塞、阿爾茨海默病等。如合并動脈瘤可發生蛛網膜下腔出血[14]。③PTA是屬于腦血管變異，避免將其認為其他正常或病理結構。對于穿行鞍區走行的PTA，在進行蝶鞍手術時需明確血管位置、與病變關系，避免發生危險。本研究發現共計33.33%的PTA病例伴發腦缺血、腦梗死和腦血管閉塞。同時發現PTA患者合并高血壓史及頭痛癥狀。但是，沒有證據表明相關疾病與患者的癥狀和體征以及PTA之間存在明顯的因果關系，患者平均年齡為（69.5±12.1）歲，以上情況的出現也可能與其他因素有關。但也有文獻表明由于PTA改變了腦血管的血流分布，尤其是后循環，所以大約25%PTA可能會合并腦血管疾病，諸如TIA、腦干梗死、椎-基底動脈供血不足、頸內動脈閉塞或狹窄[15]。本組病例僅1例發生PTA同側三叉神經痛，考慮可能與樣本量不足有關。

3.4 局限性及展望

本研究入組病例數量有限，且老年人居多；再者本組病例腦血管檢查方法均為MRA，檢查方法相對單一。以后，本研究應增加入組病例樣本數量，擴大年齡范圍并采用MRA、CTA、DSA等多模態影像檢查方法進行廣泛研究、討論。

總之，永存三叉動脈是最常見的永久性頸內動脈和基底動脈異常吻合。MRA是診斷PTA最常用的檢查方法。了解PTA的生理解剖特點和分型，可為相關神經系統疾病的臨床診斷提供參考，從而制訂準確、有效的治療方案。