自擬蔞苓湯聯合常規治療中風后臥床墜積性肺炎患者的臨床觀察

吳自強

廣東省韶關市中醫院老年病科，廣東韶關 512026

墜積性肺炎多因外傷、術后、腦血管意外、嚴重心力衰竭、嚴重消耗性疾病等造成患者自主活動能力受限或喪失，使其長期處于臥床狀態。雙肺底部出現長期淤血、充血、水腫、滲出，加之免疫功能低下，極易出現細菌滋長而發生感染[1]。隨著我國老齡化趨勢加劇，腦血管意外發病率隨之增高，致殘致死率顯著上升。肢體肌力的下降，加之疏于護理、康復訓練等因素導致這類患者長期臥床、吞咽功能障礙，呼吸道分泌物排出困難，并聚積于氣道[2]。故而該病在中風后臥床的患者中尤為突出。現代臨床主要采用抗生素、稀化痰液、促排痰、吸痰護理等治療[3]。因該病長期慢性、反復感染的特點，致使長期反復使用抗生素，極易產生耐藥菌，影響治療效果[4]。中醫藥以辨證論治、治病求本為原則，在治療墜積性肺炎中達到顯著的臨床療效。本研究采用自擬蔞苓湯聯合常規治療墜積性肺炎，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經韶關市中醫院醫學倫理委員會審核批準，從2019年1月至2020年1月在韶關市中醫院老年病科收治的中風后臥床墜積性肺炎患者72例，按隨機數字表法分為兩組，每組各36例。觀察組男17例，女19例，年齡56～69歲，平均（63.78±0.65）歲，病程1～2年，平均（1.49±0.04）年。常規組男18例，女18例，年齡58～70歲，平均（64.25±0.60）歲，病程1～2年，平均（1.56±0.40）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]制定墜積性肺炎診斷標準如下：中風后臥床出現咳嗽、咯痰、嗆咳、氣急、發紺、發熱等癥狀；發熱時間超過48 h，腋下體溫＞37.2℃；雙肺干、濕啰音；胸部CT或DR影像顯示雙側肺部有片狀陰影。

1.2.2 中醫診斷標準 中醫診斷標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。喘病，脾虛痰阻證：主癥見喘促、咳嗽、咳痰，痰多而白稠；次癥見精神疲憊、氣短懶言、納呆嘔惡、惡風、發熱。舌淡或淡紅，苔白膩，脈沉滑。具備主癥及次癥2項以上，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①因腦血管意外（腦梗死或腦出血）喪失自主活動；②每日絕大部分時間處于臥床狀態，臥床時間超過21 h，病程超過1個月；年齡55～70歲。③符合墜積性肺炎診斷標準；④符合脾虛痰阻的中醫證候診斷標準；⑤簽訂知情同意書，并配合完善各項相關檢查和治療。

1.4 排除標準

①不符合墜積性肺炎診斷標準者；②合并有惡性腫瘤、重度營養不良、嚴重代謝性疾病等患者；③年齡＜50歲或＞70歲者；④合并有肝臟、心臟、腎臟等臟器嚴重病變，或有自身免疫性疾?。虎莺粑ソ咝枋褂煤粑鼨C輔助治療；⑥存在藥物過敏及治療禁忌證者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規組 靜滴頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20113309，規格1.0 g），用量2.0 g，頻次q8 h；靜滴鹽酸氨溴索針（蘇州第壹制藥有限公司，國藥準字H20060155，規格30 mg），用量30 mg，頻次bid；常規翻身、拍背、吸痰護理。

1.5.2 觀察組 在常規組治療的基礎上口服或鼻飼胃管注入蔞苓湯（方藥組成：全瓜蔞25 g，法半夏15 g，云茯苓20 g，炒白術18 g，桂枝10 g，象貝10 g，紫蘇子15 g，苦杏仁15 g，姜厚樸12 g，地龍12 g，化橘紅10 g，甘草6 g），清水500 ml煎至每劑100 ml，復煎后混合均勻，分2次服用，早晚餐后溫服。

兩組療程均為14 d。兩組患者在治療及觀察期必需保暖防寒、清淡飲食。

1.6 觀察指標及評價標準

觀察兩組臨床綜合療效，中醫證候總積分，治療后3、7 d炎癥指標[白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]。

臨床癥狀輕重分級標準參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定中醫證候積分量化表。所有臨床癥狀按無、輕、中、重4個等級依次分別記0、2、4、6分，舌脈象：舌淡或淡紅，苔白膩，脈沉滑則計1分，脈弦細則計1分。炎癥指標（WBC、CRP、PCT）以實施治療方案前、治療后 3、7 d空腹晨血檢測結果為準。參照《中醫病癥診療標準與方劑選用》[7]制定臨床綜合療效標準：治愈：療效指數≥85%，炎癥指標恢復正常；有效：85%＞療效指數≥50%，炎癥指標恢復正常；無效：療效指數＜50%，或治療至第7天病情無改善，甚至出現惡化，需更改用其他治療方案。療效指數=（治療前中醫證候總積分-治療后中醫證候總積分）/治療前中醫證候總積分×100%，總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理和分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點比較采用F檢驗，分別比較采用LSD-t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床綜合療效比較

兩組患者治療后的臨床綜合療效均有確切臨床改善，但觀察組總有效率顯著優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床綜合療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者中醫證候總積分比較

兩組治療前的中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的中醫證候總積分均低于治療前，且觀察組低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫證候總積分比較（±s，分）

表2 兩組患者中醫證候總積分比較（±s，分）

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2.3 兩組患者炎癥指標比較

兩組患者治療前炎癥指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后3、7 d兩組各炎癥指標均下降，且觀察組治療后各炎癥指標明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標比較（±s）

表3 兩組患者炎癥指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，※P＜0.05，△P＜0.05

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3 討論

隨著我國現代化建設步伐的加快，優質的生活條件導致當前人口老齡化問題日益凸顯，腦血管意外發生率也隨之增高[8]。因腦卒中患者臥床周期長，造成營養狀況差、免疫力下降、胸肺部淤血情況嚴重、氣道分泌物不易排出等情況，加之地球重力因素的影響下，使肺底部細菌滋長幾率大大增高[9]。墜積性肺炎為中風后臥床患者最常見并發癥之一，常合并多種細菌混合感染，其中以G-菌為主。臨床癥狀上以咳嗽、咳痰、喘促、發熱等呼吸道癥狀為主要表現，尤其以咳痰不利，痰黏致嗆咳為主要特點?，F代臨床常規治療措施以抗菌素抗感染治療為主，輔以化痰、解痙平喘等藥物。并且注重日常護理，如翻身、拍背排痰、吸痰等。其中抗菌素選擇頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，該藥由三代頭孢“頭孢哌酮”和β-內酰胺酶抑制劑“他唑巴坦”組成，兩者發揮協同、廣譜抗菌作用。該藥目前已廣泛應用于中、重度下呼吸道系統感染患者，尤其對革蘭陰性菌的抗菌效果突出。隨著我國抗菌素的廣泛使用，甚至部分抗生素不合理的使用，導致目前耐藥菌的產生日趨嚴重?，F代醫學的常規治療措施收效也日趨下降，嚴重的影響了這類病患的生命安全。故結合祖國傳統醫藥辨證施治是當前治療感染性疾病、防止超級細菌產生的一大熱點。墜積性肺炎屬中醫之“咳嗽”“喘病”范疇，本病病位在肺，與脾、腎密切相關。因脾土為后天之本，肺金之母，故脾在該病轉歸、發展過程中尤為關鍵?！饵S帝內經·素問·宣明五氣篇》中提出：“久視傷血，久臥傷氣……”，指出久臥者必現氣虛，而脾為氣血生化之源，故氣虛者必責于脾[10]。又如《證治匯補·痰證》所言：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器……”，指出脾主運化水谷，若脾虛失健運，水谷不能化生為精微布散上輸于肺，反而積聚為痰，并留積于肺，致使痰凝氣阻，肺氣壅滯上逆而發為咳喘。

本研究以中風后臥床患者為研究對象，因其久臥脾虛的特點，故極易受六氣而發病，尤其以風、寒、濕三邪最為易感。布方施藥當標本兼顧，而治法之要在健脾化痰。以化痰祛痰、止咳平喘為治標之急，以健脾運濕為逐本之法。本研究自擬蔞苓湯廣泛應用于我院老年病科久臥咳喘患者，收效頗佳。方中重用瓜蔞皮，其歸太陰肺經，善清肺化痰，又可寬胸膈、理肺氣。現代藥理學分析，瓜蔞皮中所含的半胱氨酸、天門冬氨酸兩種成分能相互協同促進痰液稀化排出，減少痰液生成[11]。瓜蔞水提液有一定的抑菌作用，對肺炎球菌、大腸桿埃希菌、金黃色葡萄球菌等均有較好的抑菌效果[12]。茯苓、白術、桂枝、甘草此四味藥引自《傷寒論》之經典方“苓桂術甘湯”。該方以扶陽化飲為治則，善溫脾化濕以消痰飲之源。其中桂枝長于通陽以散瘀結，行氣以化水飲；茯苓、白術、甘草甘溫補中、益氣健脾，以達培土制水之功[13]，此四藥共為臣藥。現代醫學研究發現該經方能有效的改善組織充血、淤血和水腫狀態[14]，從而減少炎性滲出，促進細胞正常生理功能的恢復。紫蘇子性能下氣定喘、消痰順氣，為止咳平喘之良劑。藥理學研究從蘇子油中提取的脂肪酸類成分具有明顯抗炎、抗過敏作用[15]?？嘈尤饰犊?，微溫，入肺與大腸，因久臥患者，腸道蠕動功能下降，常出現大便不暢，又肺與大腸相表里，肺氣不宣則腑氣不降，此一味既能止咳平喘、開宣肺氣，又有潤腸通便之妙。法半夏味辛、性溫，歸脾肺經，善燥濕化痰、降逆止咳，合象貝清肺化痰，相伍為用即可增加化痰之效，又可避溫燥太過以傷肺陰。中風久臥久癱者必多瘀，氣血運行鼓動乏力，久之而致痰瘀互阻[16]，故方用地龍既可清肺平喘，又與桂枝合用達活血通脈之用，以除久臥久癱所致之肺絡瘀滯?；偌t即可化痰理氣，又能健脾消食，善化胸中痰滯，能止咳平喘。以上六味共為佐藥。另甘草能調和諸藥、止咳祛痰，現代藥理研究甘草水煎劑及甘草酸類成分能有效的抑制呼吸道病毒，并對肺組織有較好的保護作用[17]。諸藥合用即能化痰、止咳平喘以解痰濁標實之急，又能健脾運濕以劫痰飲之源，全方扶正祛邪、標本兼顧。該方服用不避虛寒、實火，既無清化傷正之弊，亦無溫燥熱結之虞。本研究以自擬蔞苓湯聯合現代臨床常規治療對比單純常規方案治療取得更好的臨床療效。該方案中通過對患者炎癥指標（WBC、CRP、PCT）的監測，客觀的反應感染控制情況。并結合中醫證候積分直觀地反應病情的轉歸趨勢，從而達到客觀評估臨床療效的目的。本研究充分發揮了中醫的整體觀及治病求本的辨證思維，同時結合現代臨床醫學發揮中西醫結合治療的優勢。經治療后兩組患者各炎癥指標均下降，差異有統計學意義。且觀察組總有效率高達94.44%，對比常規組總有效率的75.00%療效明顯增高。說明蔞苓湯聯合現代臨床常規治療對比單純常規方案治療更具良好療效。

綜上所述，聯合蔞苓湯治療脾虛痰阻型墜積性肺炎的總體療效優于單純使用常規治療方案，能顯著提高該類型墜積性肺炎患者的治愈率，并大大縮短癥狀改善時間?？墒惯@類長期臥床患者得到顯著獲益，值得進一步在臨床推廣使用。