三種麻醉方法在商環(huán)包皮環(huán)切中的效果比較

王 瑞 張?zhí)鞓?biāo) 鄭 濤 張凱波 蔡乃宇 呂坤龍 南永浩 張 杰

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，河南鄭州 450000；2.河南省蘭考縣中醫(yī)院泌尿外科，河南蘭考 475300；3.解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)保健科，北京 100091

疼痛是所有包皮環(huán)切術(shù)中及術(shù)后最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，也是部分患者懼怕手術(shù)而放棄包皮環(huán)切的主要原因[1]，因此盡可能地改進(jìn)麻醉方式，減少麻醉時(shí)及包皮環(huán)切術(shù)中、術(shù)后的疼痛，將有助于提高包皮患者對(duì)手術(shù)治療的接受率[2-3]。現(xiàn)將本研究對(duì)1138例包皮環(huán)切患者分別采用不同的麻醉方式所達(dá)到的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科和蘭考縣中醫(yī)院男科門診收治的1138例包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖的成年男性患者。包皮過(guò)長(zhǎng)指包皮覆蓋龜頭尿道口，但能上翻露出龜頭尿道口；包莖指包皮覆蓋龜頭尿道口，并且不能上翻露出龜頭尿道口。排除標(biāo)準(zhǔn)：包皮或龜頭感染或水腫、糖尿病血糖控制欠佳、重度隱匿性陰莖、有出血傾向疾病、陰囊感染者、拒絕手術(shù)者等。所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病三項(xiàng)，心電圖，簽手術(shù)同意書(shū)。本研究獲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科和蘭考縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，陰莖阻滯麻醉組329例，年齡16～43歲，平均（30.40±9.84）歲；包皮過(guò)長(zhǎng)298例，包莖31例。包皮靜脈麻醉組342例患者，年齡15～44歲，平均（28.44±9.42）歲；包皮過(guò)長(zhǎng)312例，包莖30例。包皮表面麻醉組467例，年齡17～45歲，平均（29.50±9.84）歲；包皮過(guò)長(zhǎng)421例，包莖46例。三組患者年齡、包皮缺陷類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法：1%碘伏消毒手術(shù)范圍，常規(guī)消毒鋪巾。包莖患者行包皮背側(cè)切開(kāi)，擴(kuò)大包皮外口，若包皮內(nèi)板與龜頭粘連，先分離粘連，清洗冠狀溝包皮垢，使冠狀溝充分暴露并再次消毒。

陰莖阻滯麻醉組：采用鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，批號(hào)71181202，規(guī)格5 ml︰0.1 g），1%鹽酸利多卡因注射液分別在陰莖根部12點(diǎn)、6點(diǎn)位置行局部浸潤(rùn)麻醉，然后刺入陰莖深筋膜和白膜之間，各注射2.0～3.0 ml做陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，之后于陰莖根部向兩側(cè)環(huán)繞陰莖注射1周，共注射1%復(fù)方利多卡因注射液8～10 ml。

包皮靜脈麻醉組：于陰莖根部橡皮條阻斷表淺靜脈回流，以5號(hào)皮試針頭向陰莖龜頭方向穿刺包皮內(nèi)板表淺靜脈回抽有血，緩?fù)谱?%鹽酸利多卡因注射液1～4 ml，注藥量的標(biāo)準(zhǔn)為遠(yuǎn)端包皮皮下黏膜顏色變蒼白為止。

包皮表面麻醉組：采用復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，批號(hào)200404，規(guī)格10 g/支），術(shù)前30 min在陰莖冠狀溝涂抹，并以此為中心向四周涂抹至龜頭和根部，使乳膠逐漸形成環(huán)圈，乳膠的厚度均勻，且在1.5～2 mm，以避孕套袋狀遮蓋。

麻醉生效后行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)，首先根據(jù)龜頭直徑選擇相應(yīng)型號(hào)商環(huán)，采用商環(huán)內(nèi)環(huán)內(nèi)置法，用4把血管鉗分別于3、6、9、12點(diǎn)提起包皮，將內(nèi)環(huán)上涂聚維酮碘以作潤(rùn)滑后，通過(guò)包皮外口置入陰莖龜頭和包皮內(nèi)板之間，調(diào)整至冠狀溝處，并與冠狀溝相平行，若包莖者于背側(cè)適當(dāng)切開(kāi)包皮口。將商環(huán)外環(huán)自包皮外與內(nèi)環(huán)相合，扣緊第一齒。適當(dāng)調(diào)整包皮內(nèi)板約0.5 cm左右且系帶長(zhǎng)度合適后，再扣緊外環(huán)第二齒扣，切除多余包皮，并于包皮切緣行減張切口。術(shù)后7～10 d根據(jù)傷口愈合情況摘除商環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉用時(shí)（麻醉開(kāi)始至麻醉起效）、手術(shù)時(shí)間（麻醉起效手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束）、術(shù)中疼痛（疼痛評(píng)分采用VAS模擬評(píng)分法：0分代表無(wú)疼痛感、10分代表劇烈疼痛難以忍受）、術(shù)后疼痛（疼痛評(píng)分采用VAS模擬評(píng)分法：0分代表無(wú)疼痛感、10分代表劇烈疼痛難以忍受）[4]、愈合時(shí)間（傷口干燥無(wú)分泌物，包皮內(nèi)外板切緣自然愈合定義為愈合良好）、并發(fā)癥（傷口裂開(kāi)、血腫、脈管炎等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多組間兩兩比較；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉方式包皮環(huán)切術(shù)中觀察指標(biāo)比較

包皮表面麻醉組和包皮靜脈麻醉組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于陰莖阻滯麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中包皮表面麻醉組在麻醉時(shí)疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間優(yōu)于包皮靜脈麻醉組 （P＜0.05）。包皮靜脈麻醉組麻醉最快，用時(shí)最少（P＜0.05），而包皮表面麻醉組麻醉速度最慢（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組麻醉方式包皮環(huán)切術(shù)中觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 三組麻醉方式包皮環(huán)切術(shù)中觀察指標(biāo)比較（±s）

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2.2 三組麻醉方式包皮環(huán)切術(shù)后觀察指標(biāo)比較

包皮表面麻醉組和包皮靜脈麻醉組的術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分、愈合時(shí)間、并發(fā)癥明顯優(yōu)于陰莖阻滯麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組麻醉方式包皮環(huán)切術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

為了克服傳統(tǒng)手術(shù)存在的刀口緣不整齊、縫線留疤過(guò)于明顯的這些缺點(diǎn)，近十年來(lái)涌現(xiàn)了借助于器械完成的包皮環(huán)切技術(shù)[5]，其中商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)是最具代表性且臨床上廣泛應(yīng)用的方法，此種手術(shù)具有術(shù)后刀口邊緣整齊、術(shù)后縫線留疤不明顯的優(yōu)點(diǎn)，而且還具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后血腫、傷口裂開(kāi)發(fā)生率比傳統(tǒng)環(huán)切組低的優(yōu)點(diǎn)，表明綜合了微創(chuàng)手術(shù)理念與器械科技進(jìn)步的器械式包皮環(huán)切術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、規(guī)范、快速、外形美觀的優(yōu)勢(shì)[6-8]，但傳統(tǒng)陰莖包皮手術(shù)的麻醉方式是神經(jīng)阻滯麻醉，以鹽酸利多卡因注射液在陰莖根部作環(huán)形注射，雖然麻醉效果確切，但針刺過(guò)程、麻藥擴(kuò)散將會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，引起患者局部疼痛和針恐感，甚至有的患者在針刺過(guò)程中疼痛難忍[9]，引發(fā)對(duì)手術(shù)的強(qiáng)烈恐懼，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，從本臨床上觀察看，其疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間仍是此三種麻醉最強(qiáng)最長(zhǎng)，且術(shù)后針刺部位往往腫脹、瘀血，不利于刀口恢復(fù)，臨床并發(fā)癥發(fā)生率高（P＜0.05），而且注射會(huì)有誤傷神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)，若麻藥誤入血管甚至可能會(huì)引發(fā)全身的毒性反應(yīng)[10-11]。

表面麻醉組的麻醉機(jī)制主要是通過(guò)復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于皮膚表面釋放到皮下淺層和皮下深層，阻滯痛覺(jué)感受器和神經(jīng)末梢沖動(dòng)產(chǎn)生及傳導(dǎo)而起到局部麻醉的作用，由于陰莖皮膚薄而柔軟，厚度不到1 mm，對(duì)復(fù)方利多卡因乳膏吸收比較充分，可以維持一定的濃度，達(dá)到較好的局部麻醉效果[12-13]。本研究中，復(fù)方利多卡因乳膏涂抹后取得較好的局部麻醉效果，局部麻醉有效率與傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉和包皮靜脈麻醉比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)包皮表面麻醉組臨床并發(fā)癥最低（P＜0.05），可能是由于復(fù)方利多卡因乳膏為利多卡因和丙胺卡因復(fù)合制劑，而丙胺卡因具有收縮血管的作用，從而延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間，降低了術(shù)中出血量及術(shù)后血腫的發(fā)生率[14-15]。

但表面麻醉組的麻醉起效速度慢，麻醉用時(shí)長(zhǎng)，麻醉30 min才能達(dá)到96%的麻醉率[15]，這方面包皮表淺靜脈麻醉具有自己的優(yōu)勢(shì)：麻醉用藥量小，1%鹽酸利多卡因注射液1～4 ml；麻醉起效時(shí)間快，1～5 min起效，適合大批量集中手術(shù)，而包皮表面麻醉則需要讓患者提前30 min涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，適合預(yù)約患者。本研究顯示包皮表面麻醉法在商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)中麻醉效果可靠，與不同中心的研究結(jié)論相似[15]，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究的局限性在于只有2個(gè)醫(yī)院的患者參與研究，今后有望開(kāi)展多中心研究證實(shí)這一研究結(jié)論。

綜上所述，包皮表面麻醉法在商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)中麻醉效果可靠，操作簡(jiǎn)單方便，副作用較少，刀口愈合時(shí)間短，值得臨床手術(shù)醫(yī)師廣泛推廣使用。