下頜中低位阻生牙拔除術后鹽酸米諾環素軟膏明膠海綿填塞的效果

王文雅 鄭升標

汕尾逸揮基金醫院 廣東省汕尾市第二人民醫院口腔科，廣東汕尾 516600

第三磨牙俗稱“智牙”，往往因為骨量不足萌出受限造成周圍組織紅腫、疼痛，嚴重者造成面部腫脹，甚至形成面瘺，影響患者的工作學習，常見于下頜，所以予預防性拔除[1]。由于下頜中低位阻生牙的特殊位置，操作空間有限，手術創傷大，術后易造成創口不同程度的腫脹、張口受限、疼痛等并發癥。對拔牙創口進行不同的處理方式可有效減少拔牙術后出血、疼痛、干槽癥的發生。但鹽酸米諾環素軟膏明膠海綿填塞創口的臨床療效報道較少，因此本研究采取下頜中低位近中或水平阻生牙拔牙術后創口填塞鹽酸米諾環素軟膏明膠海綿或碘仿明膠海綿兩種方式，探討其對拔牙術后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月在我院行下頜中低位近中或水平阻生牙拔除患者120例，納入標準[2]：①符合下頜中低位阻生牙拔牙指征，術前拍下頜側位片或錐形束計算機斷層掃描（CBCT）；②患者身體健康；③對腫脹、疼痛、出血等具有判斷能力。排除標準[3]：①對四環素（鹽酸米諾環素軟膏）有過敏史或過敏體質者；②存在嚴重全身疾病或者拔牙禁忌證者，如癲癇、精神病、肝腎功能不全及癌癥等；③妊娠期，哺乳期，生理期婦女；④冠周炎，近期正在服用抗生素者；⑤下頜第二磨牙缺失或無法行治療保存的殘冠者。按時間分組，2018年7月至2019年6月入組患者為試驗組，共61例，男30例，女31例，平均年齡（28.33±5.93）歲，近中阻生29例，水平阻生32例；2017年6月至2018年6月入組患者為對照組，共59例，男37例，女22例，平均年齡（29.69±8.22）歲，近中阻生31例，水平阻生28例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

吸收性明膠海綿（祥恩醫療科技發展有限公司，產品冊證號20163642299，國藥準字H32024096），用消毒剪刀剪成1 cm×1 cm×0.5 cm，對照組用碘仿粉末均勻沾上制備好的海綿上，放置于棕色無菌瓶中備用；試驗組在制好的海綿上，一面涂布鹽酸米諾環素軟膏軟膏，對折后有膏藥溢出即可，放入拔牙窩。鹽酸米諾環素軟膏（Sunstar INC公司，進口藥品注冊證號H20150106，國藥準字Z61020812，規格10 mg∶0.5 g），碘仿（武漢鑫口瑞醫療科技有限公司，國藥準字H31020740，備案號鄂衛消證號[2017]第0001號）。

1.3 方法

患者確診后給予拍術前片，簽署拔牙手術同意書，進行規范拔牙操作，常規消毒口腔及頜面部，2%鹽酸利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072，規格5 ml∶0.1 g×5支/盒）5 ml加0.1%鹽酸腎上腺素（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021054，規格1 ml∶1 mg×10支/盒）3滴，行神經阻滯麻醉，若存在軟組織阻力，進行翻瓣解除阻力，若遇遠中骨阻力時用快機解除，盡量保全骨組織，近中阻生將切割牙冠，分塊取出牙冠，盡量用微創的方式進行拔牙，結束時清除不良軟組織、牙體碎片及拔牙窩內小的碎骨片，填塞材料，復位拔牙窩，縫合止血，見圖1。

圖1 拔牙手術過程示意圖

試驗組予拔牙窩填塞鹽酸米諾環素軟膏明膠海綿，對照組予填塞碘仿明膠海綿，見圖2。交待術后注意事項，術后服用抗生素3 d，口服頭孢呋辛酯片0.25 g，2次/d，甲硝唑片0.4 g，3次/d，布洛芬緩釋膠囊0.3 g，必要時，長期備用醫囑。

圖2 張口度，面部腫脹度的測量示意圖

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者在拔牙術后疼痛情況及第3、7天的傷口情況，記錄張口度，面部腫脹等。評價指標[4-5]：①手術時間。從翻瓣開始計時，至牙齦瓣縫合完成停止計時，或從分離牙齦開始計時，至咬合棉球止血停止計時，以min計時；②疼痛。采取視覺模擬比例尺十分法即VAS量表進行評價，其為一段10 cm長的直線，兩端分別標有“無疼痛（0）”和最嚴重的疼痛（10），受試者根據自己感受的疼痛程度，在直線上選擇某一點作為最疼痛的點，其數值為最疼痛的數值；③面部腫脹度。術前測量從一側耳垂下經頦部到對側耳垂下距離，以mm計量，術后第3天復診再次測量，兩次之差為面部腫脹度，同理，術后第7天再次測量，與術前測量之差為第7天面部腫脹度；④張口受限度。術前測量最大張口時上下中切牙之間的垂直距離，以mm計量，術后第3天復診時再次測量，兩次之差為張口受限度，同理，術后第7天再次測量，與術前測量之差為第7天張口受限度。由兩名醫生分別進行評價操作，結果取均值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔牙時間與疼痛值比較

兩組患者拔牙時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05），疼痛值相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔牙時間與疼痛值比較（±s）

表1 兩組患者拔牙時間與疼痛值比較（±s）

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2.2 兩組拔牙前、后張口度與面部腫脹度比較

兩組第7天張口受限度、面部腫脹度均低于第3天及拔牙前，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第3天，兩組張口受限度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第7天，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第3天，兩組面部腫脹度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第7天，兩組相比面部腫脹度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組拔牙前、后張口度與面部腫脹度比較（±s，mm）

表2 兩組拔牙前、后張口度與面部腫脹度比較（±s，mm）

注：與拔牙前相比，*P＜0.05；與第3天相比，#P＜0.05

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3 討論

疼痛、出血、張口受限、面部腫脹、干槽癥等是拔牙術后常出現的并發癥，特別是下頜中低位阻生牙的拔除，更易出現，引起的原因主要有兩大類，在拔牙過程中操作的粗糙及口腔內的繼發感染。口腔是一個充滿細菌的微生態環境，當口腔內存在傷口時易引起菌群失調，繼發感染，為了有效防治拔牙術后并發癥，一是采用微創的拔牙方式，避免了傳統拔牙的缺點，對術區組織的嚴格保護，盡量使創傷最小化[6]，二是采用拔牙創口填塞抗感染材料。

常見的充填材料有碘仿紗條、膠原蛋白海綿、明膠海綿、丁香油明膠海綿、或是填入抗生素糊劑、甲硝唑、立止血等。李國威等[7]將拔牙創口的覆蓋充填材料按用途可分為4類止血類、止痛類、上頜竇操作性穿孔修復類，最后為其它類。臨床較為常用的有碘仿紗條，碘仿明膠海綿填塞拔牙創，主要用于防治出血、感染、干槽癥，羅劍等[8]將碘仿填塞拔牙創口可降低術后出血、腫痛、干槽癥等并發癥的發生。碘仿為三碘甲烷，有機碘化合物，難溶于水，穩定性較差，置入拔牙創中與含有有機物、細菌氧化酶的組織液、血液、分泌物、膿液等接觸后，緩慢地分解出游離碘，其作用是利用氫基的還原性抽取或奪取細菌體外的衣蛋白，使細菌皮層丟失，或者細菌外膜和皮層受到還原型鹵素的直接攻擊，造成菌體再水合及結構崩解[9]，呈現抑菌殺菌作用，殺菌作用非特異性，碘仿為粉末狀，干燥粉末能吸收滲出液，保持創面干燥，且它對組織刺激小，具有促進肉芽組織新生和傷口愈合等作用[10-11]。鹽酸米諾環素軟膏（鹽酸米諾環素）是四環素類抗生素，常用于牙周病的治療，對牙周治療取得良好的效果，特別是延緩牙槽骨的吸收，保護牙槽骨，近年也開始用于拔牙創的填塞，主要用于干槽癥及止血的研究。它是一種可吸收型的軟膏狀緩釋劑，主要成分為鹽酸二甲胺四環素，在四環素類中殺菌能力最強，在組織中幾乎全部被吸收，是局部緩釋廣譜高效四環素，對多數病原菌有明顯的抗菌作用，相對于碘仿，殺菌作用具有特異性，有更強的抑菌殺菌能力，對口腔內的葡萄球菌、鏈球菌有明顯的療效，它遇水變硬形成膜狀，可緩慢釋放其有效成分，持續1周內保持較高的藥物濃度[12]。明膠海綿主要是豬皮的膠原蛋白，纖維多孔，使它具有良好的組織兼容性及可吸收性[13]，能夠吸收自重50多倍的血液，促進血小板的聚集，同時填塞傷口，形成一個固定血凝塊的栓塞[14]，從而達到快速止血，防止再出血的作用。

本研究結果顯示，在拔牙術后第3天張口受限、面部腫脹程度相比，試驗組與對照組差異無統計學意義，提示從短期療效來看，鹽酸米諾環素軟膏并不比碘仿有優越性，從藥理作用上來說，鹽酸米諾環素軟膏是緩控釋劑，能在1周內保持較高藥物濃度，碘仿的消炎作用僅持續1～3 d，短期內兩者差異無統計學意義，但在拔牙術后第7天，兩者的面部腫脹度療效相近，而張口受限度相比結果出現偏差，差異有統計學意義。拔牙術后頰面部腫脹多發生在術后24 h之內，主要是拔牙創口滲出液引起，也可繼發感染引起，一般3～5 d內可逐漸消退，此時面部腫脹反應都在兩者的藥理作用之內，療效相近，張口受限則考慮拔牙后局部傷口患者組織血管炎癥腫脹，神經功能紊亂，開頜肌肉群痙攣，一般需要2周左右或更長時間來恢復，這時鹽酸米諾環素軟膏的持續高濃度藥效則體現出來，鹽酸米諾環素軟膏長達1周的藥效，能更好、更穩定的發揮消炎止痛作用，提示拔牙后并發癥較多出現在碘仿明膠海綿組，據報道，鹽酸米諾環素軟膏還能明顯抑制牙周組織中膠原酶的活性水平，從而減輕膠原酶對牙槽骨的破壞[15]。而且它對成熟的破骨細胞有誘導凋亡的作用，破骨細胞生成受到抑制，從面促進骨組織的形成[16]。這也減輕了拔牙創口牙槽骨的吸收，有利于牙槽骨的恢復。研究中鹽酸米諾環素軟膏的止痛作用也優于碘仿（P＜0.05），故拔牙創口填塞鹽酸米諾環素軟膏明膠海綿比碘仿明膠海綿對術后并發癥發生更少，術后反應更為舒適。

綜上所述，下頜中低位阻生牙拔除術后拔牙創的兩種填塞物都有利于拔牙創恢復，但鹽酸米諾環素軟膏明膠海綿更有利于術后第7天患者張口受限的恢復，減輕患者疼痛，值得臨床推廣使用。