ERAS在腹腔鏡根治性膀胱切除術中的應用

陳雪莉 高友娟 劉冬華

近年來，由于外科微創技術及腔鏡設備的飛速發展，腹腔鏡根治性膀胱切除術已成為治療肌層浸潤性膀胱癌的首選方案[1]。膀胱癌多發于老年男性患者，機體代謝率差，各系統已患有或有潛在并發癥的發生率極高，圍術期管理顯得尤為重要[2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念即在患者圍手術期實施一系列經循證醫學研究證實有效的臨床治療與護理措施，以減輕患者手術創傷與心理應激反應，從而降低圍術期風險，減少術后并發癥，同時縮短住院時間，促使患者早日康復[3]。ERAS由丹麥外科Kehlet教授于1997年首次提出并應用[4]，經過20余年的實踐與研究，已在各國取得顯著成效，特別是近10年國內三甲醫院已逐步實施并發展。2017年1月—2019年12月我們對21例腹腔鏡根治性膀胱切除術患者實施基于ERAS理念的圍術期治療與護理，效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2017年1月—2019年12月行腹腔鏡根治性膀胱切除術患者42例，經醫院倫理學委員會及患者本人或授權家屬知情同意，將42例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各21例，對照組采用常規模式管理，觀察組采用ERAS理念管理。兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、麻醉分級、手術時間、尿流改道方式、腫瘤分期等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間、手術方式及腫瘤分期比較

1.2 方法

1.2.1 對照組常規護理管理 患者術前3 d進食流質飲食，并口服甲硝唑片（0.2 g，吉林萬通藥業，國藥準字H41025657） ，手術前1 d口服10%甘露醇注射液（100 mL/20 g，山東齊都藥業，國藥準字H20063612）主動導瀉，術前1晚清潔灌腸，術晨再次灌腸，術前12 h禁食禁水并留置胃管及尿管。術中未采取綜合保溫措施，且靜吸復合麻醉畢未用神經阻滯麻醉。術后無疼痛隨訪，遵醫囑給予阿片類藥物鎮痛，術后禁飲食至肛門排氣，不強制患者早期進行下床活動。

1.2.2 觀察組ERAS護理管理 （1）術前健康教育。采用多學科協作模式（multidisciplinary team，MDT），術前由手術醫生向患者及家屬詳細介紹膀胱癌疾病的發展、預后及各種術式的特點，腹腔鏡手術優勢及腹壁各切口具體位置，手術對患者生活質量的影響等相關知識；傷口造口?？谱o士向患者講解腹壁造口袋的選擇和更換方法，輸尿管造瘺口及回腸代膀胱造口的護理要點，指導原位新膀胱術患者術后功能訓練；病房護士為患者及家屬介紹ERAS特點及圍術期各階段配合要點，共同制定詳細周密的飲食與活動計劃，強調術后早期進食及下床活動的重要性，并教會患者呼吸功能鍛煉及下肢活動方法；囑患者術前1晚睡前口服10%糖水1000 mL，術前3 h口服10%糖水400 mL[5]；手術室巡回護士術前1 d攜帶訪視單、影像資料到患者床前做自我介紹，說明手術流程、手術間環境、手術團隊的組成及著裝、預計手術時間等?；颊咄ㄟ^觀看影像資料了解術前注意事項、麻醉清醒期間配合方法、術中用儀器設備、手術體位及術后身體的不適感[6]。護士根據患者的文化程度針對性的做好心理護理，使其接受信息支持后降低對疾病的不確定感，安全的度過圍手術期。

（2）術中手術管理。①預防切口感染的管理：術前半小時遵醫囑預防性使用抗生素，術時超過3 h追加1次，術后24 h內再用1次，如檢查血象正常即可停用。②避免皮下氣腫的管理：完成氣腹針穿刺注入CO2前用5 mL注射器做注水試驗，以確保氣腹針完全在腹腔內方可勻速注入氣體。術中為避免反復進出穿刺套管引起腹膜損傷過多，可用硅膠管1根，留取和穿刺套管體外一致的長度，縱軸剪開套入穿刺套管的外管壁并用絲線將其和患者皮膚固定來防止其移位。術畢盡可能吸凈腹腔內的液氣體并延長患者吸氧時間可有效避免皮下氣腫的發生。③避免高碳酸血癥的管理：術中巡回護士設置氣腹壓力為12 mmHg、流量為5～10 L/min，氣腹期間時刻關注手術進展密切觀察生命體征變化，如遇出血需暫時調高壓力與流量值，待處理完畢應及時調至正常水平，防止高碳酸血癥的發生。④避免低體溫的管理：手術室溫度控制在22℃～24℃，在患者入室途中和待麻期間給予足夠的蓋被保暖，患者雙下肢用棉腿套保護并盡量縮短消毒鋪巾時間以減少熱量的散失。術中全程監護患者鼻咽溫并使用加溫的輸注液及腹腔沖洗液，術畢回恢復室后給予暖風機持續保暖。⑤避免眼壓過高的管理：氣管插管后閉合患者上下眼瞼并用護眼敷貼覆蓋以防止角膜干燥，合理放置呼吸機管道避免眼部血管受壓。氣腹期間頭低位角度不超過20°以防止靜脈回流受阻[7]。⑥預防深靜脈血栓形成的管理：術前做好充分準備，盡量配合醫師縮短手術時間；麻醉前靜脈通道選擇在上肢，方便體位管理及術中用藥。頭低位改為平臥位后刺激腓腸肌并按摩雙下肢，對于肥胖及高血脂患者術中應用下肢靜脈泵以促進下肢被動運動，增進靜脈血液回流。⑦避免肩背疼痛的管理：術前肩檔用棉墊包裹以降低皮膚壓力，氣腹期間CO2壓力與流量循序漸進并且避免不必要的壓力高峰與充氣時間，患者術后持續吸入3～5 L/min的氧氣，促進O2與CO2的交換，對減輕肩背疼痛的發生有顯著效果[8]。⑧降低術后切口疼痛的管理：術畢切口縫合完畢，常規實施B超引導下腹橫筋膜神經阻滯，于腹橫肌平面內注射右美托咪定1.0 μg/kg+5 mg/mL鹽酸羅哌卡因30 mL，術后持續鎮痛時間可達20 h，能顯著增強術后鎮痛效果并延長鎮痛時間[9]。

（3）術后管理。術后患者均佩戴靜脈鎮痛泵（PCA）止痛，由麻醉醫師配置非阿片類鎮痛藥物以降低惡心嘔吐的發生率。待患者蘇醒后由恢復室護士教其按需使用（感覺疼痛即按壓1次或下床活動前5分鐘按壓1次）。疼痛專科護士在術后12 h、24 h、48 h進行疼痛評估，動態給予活動指導，鼓勵患者早期下床活動。術后1 d患者可在床上慢慢坐起，伸展腰臂并且活動雙下肢；2 d撤去心電監護儀，床上活動3 min，雙腿著地坐起3 min，然后再起身在病室內小范圍活動；3 d在家屬的陪伴下于病房內活動＞3 h/d；4 d直至出院離床時間＞4 h/d[10]。患者術后6 h即可飲用糖鹽水，術后1～2 d可少量多次進食米湯或腸道要素飲食，恢復排氣后進半流質飲食并停止靜脈營養，排便后進普通軟食。術后引流管無漏尿滲液盡早拔除（3～5 d），10～14 d拔除輸尿管單J造瘺管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者術后12 h、24 h、48 h靜息疼痛及活動后疼痛程度，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法，取一長約10 cm標有10個刻度的標尺，兩端分別代表0分端和10分端，0分為沒有疼痛，10分為劇烈疼痛[11]。（2）比較兩組患者術后首次進食、下床、肛門排氣時間、術后住院天數以及低體溫、皮下氣腫、肩部疼痛并發癥情況。（3）比較兩組患者自我感受負擔評分。采用自我感受負擔量表（self-perceived burden scale，SPBS），該量表由Cousineau等研發設計，用于測量慢性病患者自我感受負擔水平。量表共有3個維度10個條目，采用Likert 5級計分法。SPB＜20分為無自我感受負擔；20分≤SPB≤30分為輕度自我感受負擔；30分＜SPB＜40分為中度自我感受負擔；≥40分為重度自我感受負擔[12]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或者Fisher精確概率法，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛評分比較

患者術后12 h、24 h、48 h靜息和活動后疼痛比較，觀察組VAS評分明顯小于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較（分，±s）

組別 術后12 h 術后24 h 術后48 h靜息疼痛 活動后疼痛 靜息疼痛 活動后疼痛 靜息疼痛 活動后疼痛觀察組（n=21） 1．36±0．481．58±0．711．37±0．371．53±0．271．25±0．161．52±0．35對照組（n=21） 4．62±1．614．75±0．224．69±1．434．91±0．844．87±1．024．67±0．41 t值 8．89219．54410．30017．55516．06726．778 P值 0．0000．0000．0000．0000．0000．000

2.2 兩組患者術后恢復指標、住院天數及術后并發癥比較

觀察組患者術后首次進食、下床、肛門排氣時間、術后住院天數明顯小于對照組，低體溫、皮下氣腫并發癥發生率明顯小于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但肩部疼痛兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后首次進食、下床、肛門排氣、住院時間以及并發癥比較

2.3 兩組患者自我感受負擔評分比較

觀察組負擔總分、身體負擔、情感負擔得分明顯小于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者自我感受負擔評分比較（分，±s）

表4 兩組患者自我感受負擔評分比較（分，±s）

組別 負擔總分 身體負擔 情感負擔 經濟負擔觀察組（n=21） 32．75±5．3214．24±1．4311．02±2．343．14±0．59對照組（n=21） 38．04±7．3917．48±2．7813．89±3．813．43±1．09 t值 2．6624．7492．9421．072 P值 0．0110．0000．0050．290

3 討論

3.1 實施ERAS管理減輕了患者術后疼痛程度

影響患者疼痛控制滿意度的因素有很多，如醫務人員能否及時給患者提供充分的止痛措施、患者受教育程度、疼痛知識水平以及良好的心理干預措施等[13]。術后有效鎮痛是保證患者舒適和早期活動的關鍵，觀察組患者術后48 h內切口疼痛程度明顯小于對照組，應該與患者使用PCA鎮痛及切口行腹橫筋膜神經阻滯麻醉相關，也與疼痛專科護士及時術后回訪相關。護士的疼痛評估能及時給予患者規范的疼痛知識教育和良好的疼痛管理干預，消除患者錯誤鎮痛觀念，使患者做到按需止痛，有效避免了因疼痛造成不敢下床、活動障礙和睡眠障礙等狀況[14]。

3.2 實施ERAS管理加快了患者康復，降低了術后并發癥的發生

通過實施ERAS管理，醫務人員將最優的止痛措施和微創理念進行整合，以減輕患者圍術期生理和心理的應激反應，達到加速康復的目的[15]。護士通過術前訪視、術中優化配合、術后及時回訪與患者建立良好的護患關系，緩解了患者對術后不適的關注程度并及時調整主觀感受，強化術后加速康復外科理念并給予行為指導。良好的鎮痛管理可促使患者早期下次活動，縮短肛門排氣時間及進食時間，補充了營養加快了患者康復時間[16-17]。低體溫與手術室低溫環境、應用麻醉藥物、術前消毒鋪巾及手術操作導致熱量散失有關，術中良好的保溫及體溫監測避免了上述因素的發生。在氣腹造成的皮下氣腫方面，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組術中避免穿刺套管反復進出腹壁措施良好，肩部疼痛兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組發生占比明顯降低，應該與術畢排盡腹腔氣體及延長術后吸氧時間有關。

3.3 實施ERAS管理能明顯降低患者自我感受負擔水平

ERAS管理是一項團隊協作性工作，需要外科醫生、麻醉醫生、病房護士、手術室護士等多學科、多部門的醫療人員密切配合才能實現[18]。由于腹腔鏡根治性膀胱切除術患者生活自理能力差，住院天數長、易造成患者煩躁、焦慮等負性情緒，嚴重影響術后康復。實施ERAS管理為患者圍術期提供多學科協作優質護理服務，增加了患者及家屬對疾病的認知，使團隊服務更規范化、人性化，改善了患者的心理狀態，降低了患者身體及情感負擔，且推動了手術團隊良好的凝聚力和有效協作力。

總之，將ERAS管理應用于腹腔鏡根治性膀胱切除術患者，可明顯減輕術后疼痛程度，縮短首次進食、下床、肛門排氣時間及住院天數，減少低體溫、皮下氣腫、肩部疼痛發生率，降低患者自我感受負擔。相較于傳統管理方式其目的是使患者達到最優的手術狀態，更快更安全的度過圍手術期，并促進醫患和諧社會的發展。因腹腔鏡根治性膀胱切除術腫瘤分期和尿流改道方式不一，該研究尚存在一定的局限性，可能對患者術后進食及肛門排氣時間、住院天數等造成影響。在今后的工作中，可加大樣本量進行分組研究，對臨床更具有指導意義。