認識輔助生育技術

包狄

由于環境污染、生育年齡推遲、生活壓力大等原因，社會上不孕夫婦在逐漸增加。同時由于我國受傳宗接代觀念影響，多數家庭盼子心切，使不育夫婦承受著極大的心理壓力，甚至引發離異、婚外戀之類家庭乃至社會問題。而輔助生育技術，即通常所說的試管嬰兒，可以使一部不孕不育夫婦實現妊娠生子的愿望，近年來受到廣泛的關注。

什么是輔助生育技術

輔助生殖技術是人類輔助生殖技術（ART）的簡稱，指采用醫療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術，包括人工授精（AI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術兩大類。通過輔助生育技術，創建便于精子與卵子會合的捷徑，或是建立有利于精卵結合的優越環境，從而達到助孕的目的。

1945年，美籍華人科學家張明覺開始做兔子體外受精實驗。經過深入研究，張明覺用實驗證實了體內受精的精子，是在輸卵管內等候卵子的過程中，完成了激活自身的某種生理變化，所以能使卵子受精。同年，澳大利亞學者Austis也在實驗中發現相同現象，稱之為精子獲能。國際生物學界將二人的研究成果命名為“張·奧斯汀”原理。1959年，張明覺與科學家Pincus合作研究，成功實現了兔子的體外受精和胚胎移植，為人類IVF-ET的建立奠定了基礎。1978年7月25日，因輸卵管因素不孕的Lesley分娩了世界上第一例試管嬰兒Louise Brown，至此人類IVF-ET技術正式建立，其發明人Robert Edwards博士也因此獲得了2010年度諾貝爾生理學或醫學獎。隨后，輔助生育技術在世界范圍內蓬勃發展。

在國外輔助生育技術發展的同時，我國的醫學工作者也在積極開展輔助生育技術。1985年4月和1986年12月，我國臺灣、香港先后誕生了兩地的首例試管嬰兒。1988年3月，在張麗珠教授團隊的努力下，北醫三院誕生了中國內地首例試管嬰兒。首例贈胚試管嬰兒于1988年6月在中南大學湘雅醫學院（原湖南醫科大學）誕生。1995年2月，中國首例凍融胚胎試管嬰兒誕生。1996年4月，中國首例ICSI試管嬰兒在中山大學附屬第一醫院誕生。1999年中國首例PGD也在同一家醫院完成。隨著熒光原位雜交（FISH）技術在植入前診斷染色體非整倍體及胚胎性別獲得成功后，多重PCR、熒光PCR和多色FISH等技術，特別是1999年以來開展的間期核轉換、全基因組擴增和比較基因組雜交相繼用于PGD，促進了PGD的應用。冷凍技術在中國生殖醫學領域的應用發展始于20世紀80年代，1981年，中國首個人類精子庫在中南大學湘雅醫學院創立，并于2004年向社會開放自存精子服務。2006年1月，我國首例、國際上第2例“三凍（凍卵、凍精、凍胚胎，再解凍移植入母體子宮內）”試管嬰兒在北京大學第三醫院誕生。

2010年，經教育部批準北京大學第三醫院、山東大學省立醫院和浙江大學醫學院附屬婦產科醫院分別籌建了輔助生殖、生殖內分泌、生殖遺傳3個教育部重點實驗室，這是我國生殖醫學研究發展史上一件尤為重要的事情。

目前，中國內地已經有五百余家生殖醫學中心能夠開展常規體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術，且能保持穩定的成功率。中國輔助生育技術衍生技術的應用范圍和技術水平已接近國際先進水平。

輔助生育技術的利和弊

輔助生育技術就像一把雙刃劍，它通過采用醫療輔助手段使不育夫婦獲得妊娠，從而實現生子愿望的同時，也帶來了一些弊端，比如多胎妊娠、促排卵藥物的過度使用、卵巢過度刺激綜合征、母/子代的安全、婦科腫瘤和子代生長發育、遺傳疾病的發生等。另外，配子捐贈在臨床應用時倫理規范和法律制度不夠健全，導致在利益驅使下，有些機構違規進行輔助生殖技術，如代孕、配子買賣及無準入提供輔助生殖技術等，這些都需要國家制定更完善的規章制度來規范輔助生育技術的實施。

不同類型輔助生殖技術的適應證

輔助生殖技術可分人工授精、體外受精、卵胞漿內單精子注射、胚胎植入前遺傳學診斷、胚泡轉移技術等。下面簡單介紹一下不同技術及其適應證。

1.人工授精（AI）

以非性交方式將精子置入女性生殖道內，使精子與卵子自然結合，實現受孕的方法。人類最早一例成功的AI治療是John Hunter于1790年為嚴重尿道下裂患者的妻子進行的配偶間人工授精。至今雖已200多年，但仍是常用的有效助孕技術。根據精液來源不同，AI分夫精人工授精（AIH）和供精（非配偶）人工授精（AID）。兩者適應證有所不同。

AIH適應證：①一定程度的男性少、弱、精液液化異常、逆行射精等;②男性性功能障礙，如陽痿、早泄、不射精等;③男女生殖道畸形，如男性尿道下裂、女性陰道與宮頸狹窄、嚴重宮頸糜爛等;④女方宮頸黏液異常;⑤心理因素導致的性交不能;⑥免疫性不孕;⑦原因不明的不孕不育。

AID適應證：①不可逆的無精子癥，嚴重的少精癥、弱精癥和畸精癥;②輸精管復通失敗;③射精障礙;④男方和（或）家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾病;⑤母兒血型不合不能得到存活新生兒。

必須強調，在適應證①②③中，除睪丸性無精子癥外，其他擬行供精人工授精技術的患者，醫務人員必須向其交代清楚，通過卵胞漿內單精子顯微注射技術也可使其有自己血親關系的后代。如果患者本人仍堅持放棄通過卵胞漿內單精子顯微注射技術助孕的權益，則必須與其簽署知情同意書后方可采用供精人工授精技術助孕。

2.體外受精-胚胎移植（IVF-ET）

又稱一代試管嬰兒。是將從母體取出的卵子置于培養皿內，加入經優選誘導獲能處理的精子，使精卵在體外結合，并發育成前期胚胎后移植回母體子宮內，經妊娠后分娩嬰兒。

適應證：①女方各種因素導致的配子運輸障礙;②排卵障礙;③子宮內膜異位癥;④男方少、弱精子癥;⑤不明原因的不育;⑥免疫性不孕。

3.卵泡漿內單精子顯微注射（ICSI）

又稱二代試管嬰兒，其操作方法是不用進行精子的誘導獲能處理，只需選擇一個形態正常、緩慢運動的精子先予以制動。方法用注射針擠壓精子尾部，稍微擦破細胞質膜，誘導精子從擦破點釋放精子細胞質體因子激活卵細胞。卵細胞的激活對ICSI的正常受精至關重要。接著按尾先頭后的順序吸精子放入注射針，再通過顯微操作，將精子注入卵胞漿內，即完成受精。其他技術環節同于常規IVF-ET。

適應證：①嚴重的少、弱、畸精子癥;②不可逆的梗阻性無精子癥;③生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）;④免疫性不育;⑤體外受精失敗;⑥精子頂體異常;⑦需行植入前胚胎遺傳學檢查者。

4.胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）

此法也稱第三代試管嬰兒，指在胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質進行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎移植，防止遺傳病傳遞的方法。診斷可以在不同時期進行。（1）在受精前，將卵子的第一極體用顯微操作針抽出診斷;（2）在卵裂期，當胚胎發育到6～8個細胞階段，抽取1～2個細胞;（3）在囊胚期，取滋養外胚層細胞，可得到較多的細胞，增加診斷的可靠性。

適應證：主要用于單基因相關遺傳病、染色體數目與結構異常、性連鎖遺傳病及與高齡相關的非整倍體檢測等。

5.胚泡轉移技術

又稱第四代試管嬰兒。其助孕步驟分為3步。（1）對需要做第4代試管的夫妻，男方提供精子，女方提供卵子，進行試管授精;（2）還需要一位女性贈送一枚卵子，去掉細胞核;（3）將第1步里的精子原核和卵子原核，放在第2步里的去掉細胞核的卵子里，最終形成胚胎，然后進行移植。通過此種方式出生的孩子，有三個“親”-父親、母親、母親，所以也稱為三親試管嬰兒。目前第4代試管嬰兒技術適用于卵子線粒體有缺陷的女性，但爭議很大，也沒有在臨床上推廣。

總之，輔助生育技術日新月異的發展，其分類也不代表一代比上一代好，而是每一代技術適用于不同的人群。在臨床應用中，需要結合不孕不育夫婦個體情況，選擇合適的方法進行助孕治療。

輔助生育技術的禁忌和倫理方面的限制

輔助生育技術能通過醫療手段幫助一部分不孕不育夫婦妊娠生子，但也不是所有的不孕不育夫婦都能通過此種技術獲得生子的愿望。其也存在一定的禁忌證。①男女任何一方患有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統急性感染、性傳播疾病;②患有《母嬰保健法》規定的不宜生育且目前無法進行產前診斷或胚胎植入前遺傳學診斷的遺傳性疾病;③夫妻任何一方具有吸毒等嚴重不良嗜好;④夫妻任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥物并處于作用期;⑤女方子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠，或有IVF-ET其他禁忌證的夫婦。所以在行輔助生殖助孕技術前，夫妻雙方均要行術前檢查，確保身體狀態合適才可進行。

做輔助生殖技術要嚴格遵守原國家衛計委規定的7大倫理原則，即有利于患者、知情同意、保護后代、社會公益、保密、嚴防商業化、倫理監督。

嚴禁以下行為：①禁止給不符合國家法規和條例規定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術;②禁止克隆人;③禁止無醫學指征的性別選擇;④禁止實施代孕技術;⑤禁止實施胚胎贈送;⑥禁止實施以治療不育為目的的人卵胞漿移植及核移植技術;⑦禁止人類與異種配子的雜交，禁止人類體內移植異種配子、合子和胚胎，禁止異種體內移植人類配子、合子和胚胎;⑧禁止以生殖為目的對人類配子、合子和胚胎進行基因操作;⑨禁止實施近親間的精子和卵子結合;⑩禁止在患者不知情和自愿的情況下，將配子、合子和胚胎轉送他人或進行科學研究;禁止開展人類嵌合體胚胎試驗研究。

總之，輔助生育技術應用越來越廣，通過此種技術獲得孩子的夫婦也日益增多，但輔助生育技術涉及社會、倫理、道德、法律等問題，在應用時需要嚴格把握適應證，嚴格遵守國家法律法規，避免隨意擴大適用指征的做法，導致輔助生殖技術的濫用。■