臨床分類系統管理對重型顱腦損傷患者心理應激、血流動力學及顱內壓的影響

關燕紅，鄧秋儀，王玉亮

（廣州市番禺區何賢紀念醫院重癥醫學科，廣東 廣州 511400）

0 引言

據統計我國重型顱腦損傷患者隨著時間的推移呈遞增趨勢，這表明重型顱腦損傷疾病的出現已經嚴重威脅到了人類的健康安全[1]。經多項研究表示，腦部遭受創傷后繼而引發的嚴重高顱內壓則是導致患者致病率較高的原因[2]。重型顱腦損傷患者則需長期住院治療，存在骨骼肌肉的萎縮、消化功能減弱、抑郁癥等較多不良因素，因此臨床護理管理對于患者的治療至關重要。臨床分類系統管理是對患者功能指標、機體結構和心理疏導進行分層管理的方法。臨床分類系統管理是護理質量管理的核心內容也是反映護理質量的重要判定方式。實施適當的護理管理能夠有效的預防護理糾紛，為臨床治療提供優質及安全的護理服務奠定基礎。重型顱腦損傷患者因顱內血腫、顱內感染以及腦挫裂傷等引起的顱內壓增高等一系列問題。由于顱腦損傷患者需要長期的住院觀察治療，他們的心理特點不同于其他患者，這不僅影響著患者本身的療效同時也影響著家屬的心理[3]。因此加強對重型顱腦損傷患者的臨床護理與適當的心理調適不可忽視。但是目前關于臨床分類系統管理對重型顱腦損傷疾病的研究尚無，本文以此作為創新點，進行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年至2020年，我院診療收治的77例顱腦損傷患者作為本次臨床護理管理研究對象，隨機分組為A組38例，B組39例；其中A組男性20例，女性18例，年齡28-65周歲，平均（40.23±15.22）歲，合并腦挫裂傷15例、硬腦膜下出血11例、顱內感染12例，GCS評分（5.20±1.41）分；B組男性21例，女性18例，年齡30-68周歲，合并腦挫裂傷12例、硬腦膜下出血19例、顱內感染8例，B組GCS評分（5.01±1.15）分；A組采用傳統管理，B組采用臨床分類系統管理，兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，所有患者或家屬了解本文研究并簽署知情同意書，符合我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

①昏迷超過12 h，腦部意識狀態或出現重復昏迷；

②有明顯神經系統紊亂，格拉斯哥昏迷分級評分3-8分；

③血壓、脈搏等生命體征有顯著變化，主要包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和神經組織以及腦血管損傷并伴有肢體功能的障礙還包括肢體偏癱、失語等神經功能缺失的表現。

1.3 納入標準

①診斷符合重型顱腦損傷標準的患者；

②年齡18~70歲；

③家屬知情同意并簽署知情同意書；

④符合倫理標準。

1.4 排除標準

①存在凝血功能障礙者；

②患者72 h內死亡；

③同時參加其他研究試驗的患者；

④研究認為有其他不適宜入選的情況。

1.5 護理方法

A組通過傳統護理管理辦法來對重型顱腦損傷患者進行病情評估建立動脈血，將輸液途徑和安排適當體位以及開放性傷口、住院急診護理等。B組在A組治療護理基礎上進行臨床分類系統護理管理，護理人員對臨床分類管理的護理模式及組織護理管理相關知識培訓，學習系統化護理理念及臨床執行細則，最終認真領會系統化護理管理的精髓并廣泛應用于臨床治療當中。以下為具體內容:(1)向患者家屬進行重型顱腦損傷診斷和各項檢查異常值的分析以及后續治療方案的商討，并向家屬普及護理方法的相關知識；還可以通過發放宣傳單和通過醫院的電視進行播放相關視頻的宣傳，最終做到有效的幫助患者增強治療信心以達到最大限度的治療效果。（2）在開展系統化臨床護理管理之前組織護理人員學習相關知識做好培訓，并且最終能夠熟練護理技能應用在后續治療和康復當中。（3）根據不同患者的治療情況制訂診療指南和健康評估以及臨床路徑，最終用于后續治療等相關問題的順利進行。（4）營造溫馨、舒適住院環境，按照排班情況合理安排查房，病房內定時消毒、清潔；在治療期間對病情進行嚴格評估并加強健康教育，督促患者遵照醫囑合理用藥，發現護理風險要及時上報，并予以對應處理。

1.6 觀察指標

1.6.1 心理應激

管理前后通過焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）分析焦慮及抑郁程度。其中 SDS評分高于50分為抑郁，分值越低為狀態愈加；SAS分值高于50分為焦慮，分值越低為狀態愈加。

1.6.2 血流動力學

所有患者均通過新型血流動力學檢測技術，脈波概況溫度濃縮連續心排量監鋇監測系統，來記錄患者治療后24 h內的心率(HR)、心排指數(CI)變化、平均動脈壓(MAP)等變化。

1.6.3 顱內壓

顱內壓（ICP）的改變可以使用光導性纖維監護器對（ICP）連續進行監護，顱內壓的臨床檢測應用于腦外科手術后患者對腦硬膜內壓力以及顱內壓的測量及監護(72h以上)，測量后將患者顱內壓信號在監護儀面板上加以顯示。

1.6.4 護理問卷調查滿意度

制作護理滿意程度查詢表，滿意值：>80分，比較滿意值：>60分，不滿意值：<60分，滿意度：滿意+比較滿意/總例數。

1.7 統計學分析

用 SPSS 16.0統計分析軟件對A組、B組心理應激、血流動力學、顱內壓進行統計學分析，變量采用±s（均數±標準差）表示，組內每兩組進行對比采用t檢驗或χ2，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組和B組管理前后心理應激

管理前兩組患者SDS和SAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），管理治療后B組患者SDS和SAS比A組偏低（P<0.05），見表1。

表1 心理應激臨床指標對照（±s，分）

表1 心理應激臨床指標對照（±s，分）

組別 時間 SDS SAS A組 干預前 35.10±5.20 49.03±6.02 B組 干預前 36.03±4.69 48.08±6.21 t 0.824 0.681 P值 0.412 0.497 A組 干預后 17.52±2.36 40.05±6.05 B組 干預后 12.30±1.25 30.30±5.25 t 21.420 20.570 P值 <0.001 <0.001

2.2 A組和B組血流動力學比較

管理前AB兩組患者血流動力值差異無統計學意義（P>0.05），管理治療后B組患者的血流動力值低于A組（P<0.05），見表2。

表2 兩組血流動力指標對照（±s）

表2 兩組血流動力指標對照（±s）

組別 n HR（b/min） MAP（mmHg） CI A 組 38 123.6±10.27 50.2±8.1 3.6±0.4 B 組 39 88.2±7.8 65.3±9.4 4.8±0.6 t 16.820 7.543 10.300 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 A組和B組顱內壓比較

干預前、干預后1d和3dA組和B組患者顱內壓比較差異無統計學意義（P>0.05）；在干預后5d及7d 時，B組與A組患者顱內壓值相比較明顯下降（P<0.05），見表3。

表3 兩組顱內壓指標對照（±s，cmH2O）

表3 兩組顱內壓指標對照（±s，cmH2O）

組別 n 入院時 1d 3d 5d 7d F值 P值A 組 38 14.93±1.02 14.90±1.03 14.86±1.05 14.86±1.07 14.85±1.09 0.039 0.997 B 組 39 14.95±0.98 14.88±0.99 14.85±1.03 13.75±1.30 12.88±1.26 26.19 <0.001 t 0.087 0.086 0.042 4.085 7.329 P值 0.930 0.930 0.966 <0.001 <0.001

2.4 A組B組護理問卷調查滿意度比較

A組滿意度為78.94%，B組滿意度為92.30%，B組護理滿意度高于A組（P<0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度調查對照[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷可危及生命，也有可能長期昏迷不醒，或留下嚴重的后遺癥，比如肢體偏癱、智力障礙以及失語等神經功能缺失的情況。大部分患者監護人因缺少相關方面的知識，從而產生焦急抑郁等心理應激反應，并且影響患者康復治療，最終導致干預效果不理想。臨床分類系統管理的心理干預是改善其心理應激的關鍵措施，但在傳統管理中只有針對患者相關疾病進行干預并沒有針對患者家屬心理的干預措施，這樣并不能完全有效促進患者的康復治療[4]。臨床分類系統護理管理被廣泛應用于心理負擔較重患者中，可有效改善患者負面情緒，促進后續康復治療。有研究證實，在對創傷性腦損傷患者家屬進行心理護理時,應考慮社會支持和應對方式的作用,以便預防和調節家屬的心理問題,從而促進患者的治療與康復[5]。并且經過系統的護理管理干預后不僅使患者的身體較好康復而且也有效減輕了家屬的心理負擔。

重型顱腦損傷后腦血液流動有顯著變化，直接參與腦的損害和繼發性損傷[6]。顱內壓升高是神經重癥工作中的常見問題，顱內壓主要是受來自心臟周期性搏動和呼吸運動的影響而產生壓力，可導致降低腦灌注壓并加重腦損害和腦水腫等造成不良影響，有效改善腦部循環阻礙和有效控制顱內壓升高是治療的關鍵。顱內壓持續超過15mmHg即為顱內壓增高。顱內壓持續長時間增高將導致一系列的生理及病理的改變，因此對于顱內壓有效的監測具有重要意義[7]。本文研究表明，臨床系統護理管理需按照患者實際情況和具體需求有針對性制定護理方案。以成立小組為主，各成員負責專項工作，并經過定期展開討論分析有利于制定出更加全面、科學的管理制度，進而為后期工作的實施打下良好基礎[8]。實施臨床分層系統管理對血流動力有一定的影響，在臨床治療過程中可以有效找出問題并加以改正使治療方案得到進一步優化，以達到較好的治療效果。有研究證實，重型顱腦損傷患者通過系統完善的護理管理能夠有效減少并發癥的發生，并且對保證患者的救治和改善日后生活質量有重要的影響[9]。本文研究表示臨床系統護理管理干預可有效提高護理滿意程度。

重型顱腦損傷會給患者帶來程度不同的神經功能方面的影響，中樞神經損傷后常呈不可逆狀態，通過藥物治療不能完全恢復。臨床實踐證明，中樞神經系統具有極大的可塑性 ,通過系統的護理管理能使殘留的中樞神經在功能上重新組織更新喪失的功能，增加患者臨床療效提高治療滿意度。有研究證實，通過臨床護理管理能夠很好的促進和幫助顱腦損傷患者進行治療并能夠使患者最大限度的恢復健康，有利于增加患者護理滿意度。本文主要研究臨床分類系統管理對重型顱腦損傷患者心理應激、血流動力學以及顱內壓的影響，本文與之研究結果相似[10]。

綜上所述，在重型顱腦損傷的救治過程中除藥物與必要時手術治療外，進行有效的臨床護理管理治療對重型顱腦損傷患者心理應激、血流動力學以及顱內壓有一定改善，還可提高患者護理滿意度。由此可知，臨床分類管理對重型顱腦損傷患者的康復至關重要，能最大限度的幫助患者恢復身體機能 , 建議臨床廣泛應用。因此，重型顱腦損傷患者傷病后進行康復護理及功能訓練意義重大。