杵針操作規范在心脾兩虛型失眠良性腫瘤患者中的應用

吳倫卉，楚鑫，蔣運蘭*，劉躍，岳圓，向婷，林玉珠

（1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 610075）

0 引言

杵針技術作為一種綠色、無創、操作簡便、經濟的中醫護理技術，具備針灸和穴位按摩兩者的優勢，在多種疾病中療效顯著。但是，由于缺乏規范化操作流程，使杵針在臨床護理工作實踐、杵針培訓的開展、專科護士培訓考核等方面受到嚴重制約，導致杵針技術在全國的應用受限，同時也阻礙了杵針技術在國外的大范圍推廣與發展。本研究通過前期的理論研究，構建出杵針操作規范，并將操作規范應用到心脾兩虛型失眠腫瘤患者中，獲得較好的臨床療效，報道如下。

1 一般資料

本研究采用多中心單盲隨機對照實驗設計方法。選取2016年7月至2019年12月在四川省中醫院、四川省人民醫院、成都市中西醫結合醫院就診的心脾兩虛型失眠腫瘤患者210例，采用隨機數生成器分為試驗組和對照組。試驗組105例，年齡21-72歲，平均（54±6.63）歲；病程在1-35年，平均（17±2.39）年；男性64例，女性41例，脂肪瘤52例，纖維瘤38例，肝血管瘤15例。對照組105例，年齡19-71歲，平均（53±7.12）歲；病程 1-34年，平均（16±3.46）年；男性 60例，女性45例，脂肪瘤54例，纖維瘤36例，肝血管瘤15例。兩組患者在年齡、病程、病種、性別等基線資料比較，差異無統計學意義，P>0.05。本研究獲得醫院研究倫理委員會審批，兩組患者在入組前均簽署知情同意書。

2 納排標準

2.1 納入標準

（1）脂肪瘤、纖維瘤、肝血管瘤等良性腫瘤患者；（2）患者符合《中醫病證診斷療效標準》[1]對失眠患者證型分類中心脾兩虛型失眠癥候表現：多夢易醒，頭暈目眩，神疲乏力，面色少華等；（3）年齡在18-75歲；（4）成都本地居民，近半年無遷居計劃；（5）患者知情同意。

2.2 排除標準

（1）器質性疾病導致的失眠；（2）合并有嚴重的心腦腎器官嚴重過并發癥的患者；（3）體質虛弱，有暈針史的患者；（4）有精神疾病病史的患者；（5）同時參與其他試驗研究患者。

2.3 剔除標準

（1）干預過程中因其他疾病轉院患者；（2）遷居或死亡；（3）依從性差的患者。

3 干預方法

兩組患者均接受疾病的常規治療，針對失眠癥狀均接受失眠患者的常規護理和杵針治療。失眠患者的常規護理包括，保持病室的安靜，將治療、操作盡量集中在白天進行，飲食宜清淡，晚餐不宜過飽、過油膩，夜間病室環境光線宜暗，患者夜間如廁可開床頭等，房間地燈安防，保證患者如廁安全，根據患者病情，日間指導適量運動等。對照組：由從事臨床工作2年以上的護師憑以往的臨床經驗進行杵針操作。具體操作：囑患者坐位或俯臥位，行杵前用浸有75%乙醇紗布對杵針進行擦拭消毒，取百會八陣施用點叩手法（即杵針尖在穴位上點扣）3~5min、運轉手法（從外向內，再從內向外運轉）3~5min、開闔手法1個循環（即向下用力為開，向上緩緩提起杵針為闔）；然后取神道八陣運用運轉手法（同百會八陣運轉手法）3~5min、開闔手法（同百會八陣開闔手法）1個循環；再取河車路大椎至命門段施用升降手法1個循環（上推為升，下降為退），最后取三陰交和神門施用點叩手法（同百會八陣運轉手法）3~5min、開闔手法1個循環（同百會八陣運轉手法）。每日1次，每次20min，每周連續治療5次，中間休息2天，2周一個療程，連續兩個療程。

試驗組：由經過統一杵針規范化培訓的、工作2年以上的護師采用“杵針操作規范”進行操作，具體步驟如下。

（1）患者準備治療在睡前1h進行。

體位：百會八陣治療時，患者取坐位；神道八陣、河車路大椎至命門段治療時，患者取俯臥位；三陰交和神門穴治療取患者舒適體位（坐位、仰臥位均可）。

（2）操作者準備

用物準備：治療盤、治療巾、杵針（七曜混元杵、金剛杵）、75%酒精、無菌紗布、無菌棉簽、浴巾（必要時）。

操作者：修剪指甲、洗手、戴口罩、衣帽整潔。

（3）操作步驟

①協助患者取治療體位，以暴露治療部位，適當保暖；

②用75%酒精消毒治療部位，由于治療部位有大小的不同，消毒面積應超過治療部位以外5cm，待干；參照“十三五”規劃教材《針灸學》中的腧穴進行定位。

③先取百會八陣依次施用點叩手法（同對照組）3 min，運轉手法（同對照組）3min、開闔手法（同對照組）3 min；然后取神道八陣依次施用點叩手法（同對照組）3 min、運轉手法（同對照組）3 min、開闔手法（同對照組）3 min；再取河車路大椎至命門段施用升降手法（同對照組）約3min，轉運手法（上下轉運）約3 min，最后取三陰交和神門施用點叩手法、升降手法（同對照組）共3min、開闔手法（同對照組）約3 min。根據患者的證型，所有點叩手法操作時動作宜快而輕，以皮膚潮紅為度。杵針尖點按治療部位，漸進用力，力度以患者耐受為宜，向下進杵，漸退出杵，最后用1min整復。

宜根據施術手法、治療部位大小、患者體質結合證型決定行杵的高度。若使用七曜混元杵，患者體質瘦弱，治療部位面積較小的，行杵高度宜稍低。本研究所取穴位的行杵角度均為90°。每日一次，時間在睡前1h，操作時間在30min左右，連續5天，休息兩天,2周一個療程，連續兩個療程。

（4）病情觀察詢問患者杵針力度、感受、有無不適、觀察患者面色、皮膚顏色、皮膚溫度、觀察患者交流對答情況。

（5）操作完畢，協助患者取舒適體位，整理床單位。用浸有75%酒精的紗布擦拭杵針，待干后放置在固定容器中，保持陰涼干燥，書寫記錄并簽字。

4 觀察指標及判定標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]，根據患者臨床癥狀及中醫癥狀積分變化情況，分為臨床痊愈（臨床癥狀、體征基本消失，中醫癥狀積分降低≥95%）、顯效（臨床癥狀、體征明顯改善，70%<中醫癥狀積分降低<95%）、有效（臨床癥狀、體征減輕，30%<中醫癥狀積分降低≤70%）、無效（臨床癥狀、體征無明顯變化甚至加重，中醫癥狀積分降低<30%）。總有效率=（臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[3]評分，PSQI評分總分為 0~22分，評分>7分為睡眠質量差。

5 統計方法

6 結果

6.1 證型療效比較

干預組與對照組療效比較，干預組較對照組低，差異有統計學意義（P<0.000），見表1。

表1 兩組患者療效對比[n(%)]

6.2 匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分

干預組治療后PSQI評分較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者PSQI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者PSQI評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P干預組 105 14.34±2.08 8.67±2.55 9.664 0.002對照組 105 14.69±1.91 9.53±2.12 5.141 0.017 t 0.226 2.132 P 0.914 0.026

7 討論

現代醫學認為導致失眠的病因有很多種，主要有環境因素，生理因素，心理因素，精神因素，軀體疾病以及藥物因素等。其中心理因素導致失眠的發生率為61.1%[4]，這也與現代社會的高效率、快節奏所帶來的各方面壓力、不良的睡眠習慣、不合理的飲食習慣等有關。失眠，中醫稱為“不寐”“目不瞑”或“不得臥”。《黃帝內經》中將失眠病機總的概括為“陰不入陽”，其發病原因與情志失調、思慮太過、勞逸失調、久病體虛及飲食不節等因素均有關系，從而導致臟腑功能失調、陰陽失衡。本研究中所納入的是心脾兩虛型失眠患者，五臟中脾主運化，脾氣虛則運化失司，致氣血耗損，心主神明，心血不足則心神不寧，失眠多夢，故歷代醫家在治療失眠中，重視補脾養心。本研究中，對照組和實驗組心脾兩虛型失眠患者在PSQI評分和癥狀緩解方面較治療前均有較好的療效，差異有統計學意義（P<0.05）。所取穴位為百會八陣、神道八陣、河車路大椎至命門段、神門穴和三陰交，以達到補益心脾，寧心安神的作用。八陣穴分為乾、震、坎、艮、坤、巽、離、兌八個方位，可借助八卦的陰陽屬性對人體的臟腑陰陽平衡起到調節作用。其中百會、神道、河車路大椎至命門段均在督脈上，中醫理論認為督脈為“陽脈之海”可以調節陽經氣血，總督一身陽氣，具有調理陽氣，安神定志的作用。神門穴是手少陰心經的原穴，具有補益心氣，安定心神的功效。三陰交歸屬于脾經，也是肝、脾、腎三經交會穴，三陰交具有養血調血功能，是緩解心脾兩虛證型的要穴。

目前有大量研究[5-11]表明杵針療法干預失眠療效顯著，但杵針療法治療失眠的優勢和價值尚有待于更深入的挖掘。從研究結果可以看出，通過按照杵針操作規范對心脾兩虛失眠腫瘤患者進行操作，與對照組比較，不論是中醫癥狀療效還是PSQI評分都差異有統計學意義（P<0.05），這說明規范化操作對治療效果的重要性。

腫瘤相關性失眠是腫瘤患者常見的一種癥狀[12]，主要原因是腫瘤患者多伴有煩躁、焦慮抑郁等負面情緒，且治療難度較大、病情易反復，消極情緒難以平復[13]。腫瘤患者多有不同程度的焦慮，且失眠和焦慮、抑郁呈正相關[14]。本研究通過嚴格按照杵針操作規范結合杵針的質量標準，在規范操作手法的基礎上，增加對患者全方位的評估，增加了與患者溝通交流的時間，了解患者心中的疑慮，并給予開導，在增加了患者對杵針操作依從性的基礎上，也改善了護患關系，使患者愿意向操作人員傾訴，通過調暢情志，以緩解緊張、焦慮。在杵針規范化操作的基礎，緊張焦慮的情緒得到釋放，使得實驗組杵針治療失眠的效果較對照組更加明顯。

通過對杵針操作進行規范化研究，可提高杵針臨床治療效果，值得臨床推廣。

由于本研究未對患者的焦慮等情緒進行測量，所以未能就杵針操作規范結合杵針的質量標準對心脾兩虛型失眠患者焦慮情緒患者進行量化評估。