川崎病47例病原學分析

鄔菊花，李淑芬

（1.武警兵團總隊醫院，新疆 烏魯木齊 830063；2新疆醫科大學第二附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830028）

0 引言

川崎病( Kawasaki disease, KD) 又名皮膚黏膜淋巴結綜合征 (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome),，是一種急性發熱出疹性疾病。它所導致的冠狀動脈瘤已成為兒童最常見的后天性心臟病原因之一。當前對 KD 發病機制尚不完全清楚，不少學者推測 KD 可能是感染和免疫異常、遺傳因素綜合作用的結果。有研究指出KD 可能與金黃色葡萄球菌、 A組鏈球菌、微小病毒、支原體和衣原體感染有關[1]。近幾年川崎病患兒較前增多，為此本研究回顧性分析2017年1月至2019年12月兒科住院川崎病患兒病原學感染情況及其與冠脈病變發生之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年 1 月至 2019 年 12 月 47例在新疆醫科大學第二附屬醫院住院部診斷為 KD的患兒病例及隨訪資料為研究對象。

1.2 KD 診斷標準[2]

一般表現：(1)發熱大于等于5天；(2)雙側球結膜充血；(3)口腔黏膜充血、口唇皸裂、楊梅舌；(4)軀干、四肢多形性紅斑；(5)早期手足硬性水腫,恢復期帽狀脫屑；(6)頸部淋巴結非化膿性腫大。典型KD的診斷標準:一般表現6項中具備5項以上即可診斷為KD（A級）；具備4項，心臟超聲提示冠脈動脈瘤或擴張（B級）。不典型KD診斷標準:滿足4項,沒有冠狀動脈瘤或擴張；或滿足3項，有心臟超聲提示冠脈動脈瘤或擴張,排除其他疾病后診斷。

冠狀動脈病變診斷標準：左冠狀動脈前降支或左冠狀動脈主干或右冠狀動脈內徑z值>2.5，冠狀動脈擴張：Z>2.5且冠狀動脈內徑≤4mm；冠狀動脈內徑>4mm且<5mm為小冠狀動脈瘤，一8mm為中等冠狀動脈瘤，>8mm為巨大冠狀動脈瘤。

1.3 方法

病例及隨訪資料的收集一般情況，年齡、性別、民族，實驗室病原學檢查結果 ( 痰液培養、血液培養、呼吸道、消化道病毒IgM和病原學 PCR 結果)及3月內的超聲心動圖結果。

1.4 統計學方法

應用 SPSS 18.0統計軟件，計數資料以率表示，進行卡方檢驗，計數資料以均數±標準差表示，進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

民族構成中漢族占95.7%（45/47），少數民族僅有2名，占4.3%。平均年齡：3.2(2.5）歲，≤5歲的占80.9.% (38/ 47)；男：女=1.9:1(31/16)。

2.2 臨床診斷結果

47例KD患兒中,85.1%(40/47)為典型KD(7/47)14.9%為非典型KD。

2.2 實驗室病原學結果

47例 KD 患兒中，48.9%(23 / 47)的患兒可查出明確的病原體,其中細菌感染為嗜肺軍團菌陽性2例，病毒感染 21例（支原體合并病毒感染5例；病毒混合感染3例），肺炎支原體感染10例（合并衣原體感染2例），構成比最高，占21.3%。衣原體感染4例（合并輪狀病毒感染1例）。47 例病例中血培養、痰培養等結果均為陰性。病原體感染與三月內有無冠狀動脈病變發生的關系，見表2。

表2 有無感染誘因和冠狀動脈病變之間的關系[n ( % )]

表1 KD 患兒病原學構成比例( % )

卡方檢驗,χ2=1.05,P>0.05，有無病原體感染與冠狀動脈病變發生差異無統計學意義。

3 討論

目前，川崎病的病因還不清楚。最受認可的假設是遺傳易感體質的人被尚不明確的一種或多種病原體感染引起的免疫系統異常反應[3,4]。

本研究中患兒年齡構成、性別構成與既往研究接近；民族構成中漢族占95.7%。馮萬禹等研究顯示漢族川崎病兒童攜帶rs2395158位點G等位基因及AG、GG基因型的兒童較攜帶A等位基因、AA基因型更容易發生川崎病，有較高的患病風險[5]。川崎病的發病率在不同人群中是有差異的[6,7]，在小于5歲的川崎病患兒中，最高比例的亞太環島約為29.8/100000，在白人中此比例約為13.7/100000。我國民族之間的差異報道較少。

本研究中，肺炎支原體，副流感病毒，腺病毒，衣原體為感染最多的四種病原體。

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia,MP）是本研究川崎病合并感染中最常見的，其發病機制可能為肺炎支原體與人體某些組織存在共同抗原，機體感染MP后產生了相應組織的自體抗體，形成免疫復合物，激活了免疫活化細胞，出現明顯的免疫功能紊亂[8]，并繼而引起血管炎癥性病變及MP刺激巨噬細胞等分泌細胞因子引起過度免疫炎癥反應。

本研究中，在2018年末流感暴發流行期間，有3例川崎病流感病毒病感染例相對集中出現；與F Bajolle等研究所示博卡病毒流行期間引起川崎病小暴發[9];及Lucio Verdoni等報道了新冠病毒引起兒童川崎樣病例在意大利的聚集出現[10]相似；都說明病毒感染可能是川崎病誘因之一。副流感病毒3型被作為兒童川崎病的病毒病原體多次報告[11,12]；Turnier等的研究顯示192名KD患兒呼吸道病毒檢測結果，呼吸道合胞病毒、腺病毒各占5%的川崎病病例中[13]。而本研究呼吸道合胞病毒、腺病毒占比分別為6.4%（3/47），10.6%（5/47）。另外，我們也可看到本研究有1例輪狀病毒感染的KD患兒（1歲3月），與許會卿等[14]報道的KD合并消化道感染常見的病原體為輪狀病毒和大腸桿菌，且多發生于1歲以內的兒童，未見3 歲以上患兒合并消化道感染的病例的情況相符。

嗜肺軍團菌感染是本研究中唯一的細菌感染，張新艷等[15]進行的一個單中心川崎病流行病學的研究顯示嗜肺軍團菌感染構成比為4.7%，與本研究中4.3%構成比（2/47）接近。

目前KD并發冠狀動脈病變的發病機制尚未完全清楚，與感染的關系也有不同觀點。多數學者認為KD在急性期存在免疫系統高度活化，T、B細胞及單核/巨噬細胞過度激活，激活的效應細胞可釋放多種細胞因子，包括IFN-γ、IL-1、IL-6、TNF-α等，導致血管內皮細胞的激活和損傷[16]，血管內皮功能障礙，造成血管基底膜、內彈力膜破壞，中膜變薄，內皮細胞及平滑肌細胞凋亡和遷移，加之成纖維細胞的增殖，導致血管重建，進而冠狀動脈擴張、動脈瘤形成，晚期可發生血管狹窄阻塞，造成心肌缺血[17,18]。趙春娜等的研究[19]認為KD合并支原體感染與消化道感染伴發腹瀉患兒易發生冠脈病變。

冠狀動脈改變是兒童成年心臟病的主要原因之一，通過本研究的調查，27.6%的患兒有冠狀動脈改變，略高于Ilaria Maccora等的一個對361名KD患兒的長期隨訪研究的結果[20]。當然，經過治療，大部分冠脈改變會達到治愈，但仍有患兒不會完全恢復，成為成年期心臟病的原因，所以心動超聲的檢查、積極治療干預及和出院后的隨訪極其重要。感染與冠脈病變之間的關系，在本研究中是沒有顯著相關的，但由于本研究樣本量少，并且隨著病原學檢驗的發展，今后仍然需要做進一步總結研究。