等速肌力訓練聯合常規康復治療對偏癱患者肩關節功能恢復的療效分析

李然 張宗敏 李曉梅

【摘要】目的：通過對偏癱患者在常規康復治療的基礎上聯合肩部等速肌力訓練，評估分析此治療方法對偏癱肩關節功能的恢復效果。方法：收集遵義醫科大學附屬醫院2015年12月至2017年10月康復科收治的偏癱患者60例作為研究對象，依據隨機數字法分為2組，即觀察組（30例）和對照組（30例）。對照組患者予以常規康復治療，觀察組患者在常規康復治療的基礎上聯合偏癱肩關節等速肌力訓練，治療前、治療3周和治療6周后分別用Constant-Murley 肩關節功能評定量表（CMS）、改良 Ashworth 痙攣量表、簡式Fugl-Meyer 上肢運動功能評分量表（FMA-UE）比較兩組患者的肩關節綜合功能、肩屈肌群肌張力及偏癱上肢綜合運動功能。為減少差異，所有評定均由同一康復醫師完成并記錄。結果：①治療3周時，兩組的 FMA-UE 評分均顯著高于治療前（P<0.05），觀察組的FMA-UE 評分顯著高于對照組（P<0.05）；治療 6 周時，兩組的FMA-UE 評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），觀察組的 FMA-UE評分顯著高于對照組（P<0.05）；②治療3周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療前（P<0.05），但觀察組及對照組的 CMS 評分無明顯差異（P>0.05）；治療6周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），觀察組的CMS評分顯著高于對照組（P<0.05）；③治療后兩組患者改良Ashworth評分無顯著差異（P>0.05）；④治療后兩組患者疼痛指數無顯著差異（P>0.05）。結論：①肩關節等速肌力訓練能夠明顯的改善偏癱側肩關節及偏癱上肢的功能；②等速肌力訓練對腦卒中、腦外傷所致的偏癱肩關節功能恢復均有效；③肩關節等速肌力訓練不會明顯增加患側肩屈肌群肌張力及偏癱肩痛。

【關鍵詞】偏癱；等速肌力訓練；肩關節；上肢；康復

[中圖分類號]R743.3； R493 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0064-05

Effect analysis of isokinetic muscle strength training combined with routine rehabilitation on shoulder joint function recovery in hemiPlegic Patients

LI Ran， ZHANG Zong-min， LI Xiao-mei* （DePartment of ComPrehensive Ward， the Affiliated HosPital of Zunyi Medical University， Zunyi Guizhou 563000， China）[Abstract] Objective： Based on the routine rehabilitation of hemiPlegic Patients combined with shoulder isokinetic muscle strength training， the curative effect of this treatment method on the shoulder joint function of hemiPlegia Patients was evaluated and analyzed. Methods： Sixty Patients with hemiPlegia admitted to the Rehabilitation dePartment of affiliated HosPital of Zunyi Medical University from December 2015 to October 2017 were selected as research objects， and divided into two grouPs according to the method of random digital table， namely the observation grouP （30 cases） and control grouP （30 cases）. The Patients in the control grouP were treated with routine rehabilitation， and the Patients in the observation grouP were treated with routine rehabilitation combined with isokinetic muscle strength training of hemiPlegic shoulder joint. Constant-Murley shoulder function rating scale， Modified Ashworth sPasticity scale， Fugl-Meyer SimPle UPPer Limb Motor Function Score were used to evaluate the function of the Patients at the beginning and after 3 and 6 weeks of treatment， the comPrehensive function of shoulder joint， muscle tension of shoulder flexor and hemiPlegic uPPer limb comPrehensive motor function between the two grouPs were comPared. To reduce differences， all assessments were Performed and recorded by the same rehabilitative Physician. Results： 1. After 3 weeks of treatment， the FMA-UE score of the two grouPs was significantly higher than that before the treatment （P<0.05）， but the FMA-UE score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP（P<0.05）； At 6 weeks， the FMA-UE score of the two grouPs was significantly higher than that at 3 weeks （P<0.05）， and the FMAUE score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP （P<0.05）. 2. After 3 weeks of treatment， the CMS score of the two grouPs was significantly higher than that before the treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in the CMS score between the observation grouP and the control grouP （P>0.05）； At 6 weeks， the CMS score of the two grouPs was significantly higher than that at 3 weeks （P<0.05）， and the CMS score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP （P<0.05）； 3. There was no significant difference in the modified Ashworth score between the two grouPs before and after treatment（P>0.05）； 4. There was no significant difference in Pain index between the two grouPs after treatment. （P>0.05）. Conclusion： 1. The isokinetic muscle strength training of the shoulder joint could imProve the function of the hemiPlegia side shoulder joint and the hemiPlegic uPPer limb significantly. 2. Isokinetic muscle strength training is effective in the recovery of shoulder joint function of hemiPlegia caused by stroke and brain injury. 3. Shoulder joint isokinetic muscle strength training did not significantly increase the muscle tension of shoulder flexor and the shoulder Pain of the affected side.

[Key words] HemiPlegia； Isokinetic muscle strength training； Shoulder joint； UPPer Limb； Rehabilitation

偏癱（hemiPlegia）是指表現為同一側上肢及下肢的隨意運動不全或完全喪失，有時伴有面肌及舌肌運動障礙的一種常見殘疾。偏癱的病因復雜多樣，多見于腦卒中、腦外傷等。由于在大腦解剖上支配上肢的區域較廣，故偏癱后上肢功能較下肢功能恢復難度大、時間長[1-2]。Severinsen等研究發現，單純的常規康復訓練并不能顯著提高偏癱患者的運動功能，從而將等速肌力訓練引入到偏癱患者的康復訓練中，并取得了較好的效果，后面越來越多的研究也表明了該方案的有效性與可行性[3-6]。目前等速肌力訓練主要運用于偏癱下肢的功能訓練，運用于上肢肩關節功能訓練的較少。本研究納入腦卒中及腦外傷所致偏癱患者60例作為研究對象，進一步觀察及探討等速肌力訓練對偏癱側肩關節乃至上肢功能改善的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集遵義醫科大學附屬醫院2015年12月至2017年10月康復科收治的偏癱患者60例作為研究對象，其中男30例、女30例，腦出血33例、腦梗死15例、腦外傷12例、左側偏癱36例、右側偏癱24例。納入標準：①腦卒中符合第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[7]，腦外傷有明確外傷史，經CT/MRI檢查確診，損傷部位為單側基底節區，存在單側上肢活動障礙；②首次發病，病程在6個月以內；③生命體征平穩，神經病學體征不再進展；④無嚴重認知功能及肩關節運動功能障礙影響訓練者；⑤以MMT（徒手肌力檢查）法測定肩關節五大肌群肌力1～3級（Lovette分級）者；⑥本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重意識、認知、情緒、聽力等障礙，不能配合指令者；②已形成肩關節半脫位、肩袖損傷者；③患有嚴重心、肺、肝、腎、內分泌及感染性疾病者；④活動性結核、惡性腫瘤、出血傾向患者。退出標準：①患方要求退出研究者；②不能嚴格遵醫囑完成康復治療者；③因病情變化不宜繼續進行康復治療者。

1.2方法 對照組予以常規康復治療，觀察組除給予對照組相同的常規康復治療外，加用偏癱肩關節等速肌力訓練。（1）常規康復治療，具體包括：①予藥物調節血壓、血糖、血脂等在合理范圍，合理抗血小板聚集治療；②對患者及家屬予健康生活方式宣教；③運動療法：40min/次，依據患者體病情適當調整，1次/d，每周5次，包括①通過手法活動肩胛骨，抑制肩胛骨內收、后伸和向下旋轉的諸肌的肌張力，使關節盂位置正常，以恢復關節的鎖定機制：治療師先把一只手放在患側胸大肌部位，另一只手放在肩胛骨下角，雙手夾緊，上下左右活動肩胛骨；再將一只手放在患肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部，按住肩胛骨，用力向上、向外、向前方持續牽拉，15min/次；②以誘發患者肩關節自主運動的出現、預防廢用綜合征為目的，采用本體神經肌肉促進技術（ProPriocePtive neuromuscular facilitation，PNF），選擇上肢D2F模式，治療師同時完成如下項目：口令交流、徒手接觸、節律性啟動、起始段、全范圍重復牽張、拮抗肌動態逆轉、節律性穩定、穩定逆轉，25min/次；④作業療法：指導患者在穿衣、進食、洗漱、如廁過程中正確使用上肢，配合患肢斜面磨砂板訓練、滾筒作業，增強患肢協調與控制能力，30min/次，1次/d，每周5次。（2）等速肌力訓練：采用IsoMed2000等速肌力訓練系統，依據評定結果重點進行內收、外展、前屈、后伸各方向的訓練。①參數設定：每次訓練前測定肩關節最大活動角度作為訓練范圍，設置角速度為 30°/s[8]，開啟重力補償以消除患肢自重的影響。初期因患者肌力為 1～3 級，尚不能完全抗重力或抗阻，故設定為較低速度的等速助力訓練模式，后期視患者情況酌情增加角速度及改為等速主動或抗阻訓練模式[9-10]。②訓練方法：以每完成一次收展或屈伸為一個循環。進行收、展訓練時，將患者固定平躺在系統上，調整到肩關節最適發力位置，調整儀器對準肩部，肘關節微屈在165°～175°范圍內。進行屈、伸訓練時，令患者坐位并調整到肩關節最適發力位，肘關節保持伸直。1次/d，每次屈伸、收展各1～3組，每組10個循環，組間休息30～45s，每周5次。訓練強度及頻率因患者具體情況調整，以引起肌肉適度疲勞但不應過度為宜，兩次訓練間隔不宜超過肌肉超量恢復期[11]。

1.3康復評定 ①簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分量表（FMA-UE）：治療前、治療3周、治療6周后分別對兩組患者行FMA-UE評定。該量表是一種累加積分量表，總分66分，共有9項評分，每項分為3級，分別計0分、1分和2分，得分越高說明上肢運動功能越好。②ConstantMurley肩關節功能評定量表（CMS）：治療前、治療3周、治療6周后分別對兩組患者行CMS評定。該量表總分為100分，共包括四部分，疼痛15分，ADL20分，關節活動度40分，肌力25分。其中疼痛、ADL的35分來自患者的主觀感覺，關節活動度、肌力的65分來自醫生的客觀檢查，得分越高說明肩關節功能越好。其中，疼痛程度分為4個等級，分別為無痛（15分），輕度（10分），中度（5分），重度（0分）。③改良Ashworth痙攣量表：治療前、治療3周、治療6周后分別對兩組患者的肩屈肌群行改良Ashworth 痙攣評定。該量表共分為 0（肌肉遲緩及正常）、I、I+、II、III、IV 級，由醫生按照對肩關節進行被動運動時所感受的阻力進行分級評定，級別越高代表肌張力越高。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用獨立樣本t檢驗，_ x±s描述；等級資料采用秩和檢驗，其中組間比較采用Mann-Whitney檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，中位數（Q25，Q75）描述；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療前兩組各項指標的比較 治療前兩組患者的FMA-UE評分、CMS評分及其包含的疼痛評分、改良Ashworth評分均無顯著差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2兩組各時間點FMA-UE評分的比較 治療3周時，兩組的FMA-UE評分均顯著高于治療前（P<0.05），但觀察組的FMA-UE評分高于對照組（P<0.05），詳見表2。

治療6周時，兩組的FMA-UE評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），且觀察組的FMA-UE評分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表3。

2.3兩組各時間點CMS評分的比較 治療3周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療前（P<0.05），但觀察組及對照組的CMS評分無明顯差異（P>0.05），詳見表4。

治療6周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），且實驗組的CMS評分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表5。

2.4兩組各時間點疼痛指數的比較 各時間點兩組組間疼痛指數均無明顯差異（P>0.05），詳見表6。

2.5兩組各時間點改良Ashworth評分的比較 各時間點兩組組間改良Ashworth評分無明顯差異（P>0.05），詳見表7。

3 討論

腦卒中、腦外傷一旦損傷支配單側肢體的中樞神經系統，就會導致偏癱，由于上肢相關的大腦皮層腦區神經回路更為復雜，故較下肢恢復難度大。上肢功能的康復程度對患者的ADL及生活質量有很大的影響，其中，肩關節功能的恢復至關重要。肩關節主要依靠肌肉和韌帶來保持穩定，偏癱上肢肌力下降，肌張力異常，尤其是在早期的遲緩階段，因肌無力而導致肩胛骨和肱骨頭失去穩定性，若肩關節周圍肌群長期處于這種不協調狀態，則肩關節難免半脫位，繼而引發肩袖損傷、周圍神經卡壓并產生劇烈的肩痛[12-13]。劇烈疼痛會讓患者對康復治療產生恐懼心理，同時阻礙其他治療的進行，嚴重阻礙甚至惡化了上肢功能的康復。適宜的肌力訓練可以促進遲緩期肌力和肌張力的上升，可見肌力訓練對改善肩關節功能的重要性。

肌力訓練技術是康復治療的重要方法之一，肌力下降者常常可以通過肌力訓練來提升肌力。依據患者殘存肌力的不同，將肌力訓練分為助力訓練、主動訓練、抗阻訓練三種模式，其中助力訓練主要適用于肌力1～3級患者，主動訓練主要適用于肌力3級以上的患者，抗阻訓練更適用于4～5級肌力的患者。近年來，等速肌力訓練在偏癱肢體功能訓練中起到了重要的作用，其對偏癱下肢功能的提高已得到廣泛承認，且在偏癱上肢的治療中也初見成效。相比傳統肌力訓練，等速肌力訓練因其高安全性和高效性更受歡迎。早期的等速肌力訓練系統主要用于體育方面，旨在通過主動抗阻訓練來提高運動員的肌力。最初引入醫學領域進行偏癱肢體肌力訓練時，對患者要求較高，僅適用于基礎肌力能完成抗阻運動者。本實驗使用的IsoMed2000等速肌力訓練系統可提供安全的恒定角速度運動，并可在感知到微弱肌力時開啟助力訓練模式，使肌肉在各個角度達到最大負荷，避免形成被動運動而達不到肌力訓練效果，使訓練效率最大化[14]，為肌力僅有1～3級尚不能獨自主動完成運動的患者提供了合適的肌力訓練設備。此外，等速肌力訓練可提供定期規律的肩關節活動，能有效減少肩關節周圍肌肉的粘連和攣縮，改善肩痛[15]，也值得我們在早期患者肌力微弱、主動運動減少時納入治療。

合理的肌力訓練應遵循超量恢復原則和適度疲勞原則。肌力訓練時產生疲勞，能源物質、蛋白等被消耗，在肌肉恢復過程中，首先經過疲勞恢復階段，使訓練中消耗的物質恢復到運動前水平，之后會達到超量恢復階段，此時這些物質繼續上升并超過訓練前的水平，之后經過退化期再次達到訓練前的水平[16-17]。據此，我們可以掌握兩次訓練的間隔時間，若下一次訓練恰好在超量恢復期，以該期的生理生化水平為運動起點，則能對超量恢復起到鞏固、疊加的作用，達到肌力訓練的效果[18]。超量恢復的前提是肌肉疲勞，但不可過度疲勞，以免出現肌肉損傷，當觀察到患者運動速度減慢、幅度下降、動作不協調或主訴疲乏勞累時，需停止訓練并在下一次訓練中減少訓練量。此外，若訓練間隔太短，下次訓練還處于疲勞恢復階段，那么繼續訓練就只會加重疲勞，增加肌肉損傷的風險，據此推知，合理的訓練頻度應為每天1次或隔天1次[19]，而總的訓練強度應以肩周肌群適度疲勞，但第2d可自行恢復為宜。本實驗遵循以上原則合理安排訓練時間，可達到最優的肌力訓練效果。

本研究將觀察組和對照組不同時間點的評分進行組內比較時，兩組上肢運動功能（FMA-UE）及肩關節功能（CMS）均隨著治療時間的延長而提高，可見等速肌力訓練并不會對上肢功能康復產生負性影響。進行組間比較時，第3周實驗組FMA-UE分值高于對照組（P<0.05），CMS分值與對照組無明顯差異（P>0.05），第6周時實驗組的FMA-UE分值與CMS分值均顯著高于對照組（P<0.05）。從治療后的評分來看，觀察組的分值均顯著高于對照組（P<0.05），可見等速肌力訓練對上肢運動功能（FMA-UE）及肩關節功能（CMS）均有促進作用。由此可見，等速肌力訓練在提高患者肩關節乃至整個上肢功能上起到了促進作用，有利于偏癱上肢粗大動作的恢復，但是在治療3周時該促進作用不確切，這提示我們應當適當延長治療時間，以盡可能利用等速肌力訓練優勢來促進患側肩關節功能的恢復。在CMS中，有對患者肩關節疼痛的評估部分，在整個實驗過程中，觀察組和對照組均有少部分患者出現肩痛，但單獨對疼痛數據進行分析后可知，治療前后兩組肩痛評分無明顯統計學差異（P>0.05），可見等速肌力訓練并不會額外加重肩痛。此外，對肩痛患者行肩關節超聲、X線、MRI檢查，均未發現明顯的肩關節半脫位及肩袖損傷，患者也均能耐受后續的肌力訓練，說明等速肌力訓練對患者不會產生額外的損傷。在肌張力評估方面，兩組治療前后肌張力的變化幅度無明顯統計學差異（P>0.05），可見等速肌力訓練不會明顯影響患者的肌張力，以上結論也與目前的研究結論[20-21]相一致，說明無論是腦卒中還是腦外傷導致的上肢癱瘓，等速肌力訓練在對肩關節功能的恢復方面均有效，且同樣適用于肌力較差的患者。

本研究僅對治療前、治療3周、治療6周時患者的肩關節功能及上肢功能進行了評定，暫無法得知等速肌力訓練體現出促進作用的具體時間，因此若想明確等速肌力訓練的療程，還需要收集患者更多時間點的 FMA-UE 、CMS 結果。另外，腦出血、腦梗死、腦外傷發病方式不同，引起的偏癱機制也有所不同，雖從結論上看等速肌力訓練對各種情況下的偏癱肩關節功能恢復均有促進作用，但因條件有限，未能從機制上深入探求其原因，針對偏癱發病機制的不同，是否需要采取不同的康復訓練還有待進一步研究。

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基金項目：貴州省教育廳青年科技人才成長項目（編號：黔教合KY字[2016]199）

*通信作者：李曉梅，遵義醫科大學附醫院屬綜合病房。E-mail：doctorxmm@126.com