尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進病人手術治療的麻醉研究進展

葉澤明

【摘要】繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）屬于和慢性腎臟疾病相關聯的并發癥疾病，需要透析治療的尿毒癥患者都會受到這一疾病的影響。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥可引起血液和心血管及神經等多系統損害，對患者的生活質量具體直接影響甚至會威脅患者生命，當前尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進病人手術治療的麻醉方法尚未有定論。本文就尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進病人手術治療的麻醉研究進展進行綜述。

【關鍵詞】尿毒癥；繼發甲狀旁腺激素功能亢進；病人；手術治療；麻醉

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0195-02

繼發性甲狀旁腺功能亢進（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）簡稱繼發性甲旁亢，屬于尿毒癥維持性血液透析治療患者比較常見且嚴重的并發癥。手術治療切除功能亢進的甲狀旁腺組織屬于這一疾病治療的重要方式和有效手段，長期透析治療的尿毒癥患者通常會伴隨有多個系統和多個部位損傷情況，這些患者在手術治療的時候面臨著比較大的風險，在麻醉處理的時候，也需要根據患者情況選擇適當麻醉方式，提高患者治療有效率[1-2]。

1 尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢的治療目標

目前，國際指南中所規定的控制PTH水平的靶目標范圍差異明顯，我國主要是以K/DOQI指南或KDIGO指南為標準：建議慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者PTH可以控制在150～300pg/mL范圍內。2017年KDIGO慢性腎臟病-礦物質和骨異常指南明確提出血鈣和血磷及PTH的控制都很重要，并得出遏制尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢疾病的惡性循環發展的關鍵是3D原則（DietDialysis、Drugs）并配合PTH水平控制。透析患者疾病預后與實踐模式得出慢性腎臟病患者的PTH>600 pg/ mL會提高心血管疾病發病率和死亡風險，盡管尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢的管理比較復雜，但是其主要治療方式對患者的PTH和血磷及血鈣的動態變化情況進行觀察，對其上升發展趨勢及時控制處理，有效降低PTH的產生，并充分遏制其腺體的增生[3]。

2 尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進病人手術治療的麻醉前評估

2.1患者一般情況 由于尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢患者通常情況下具有鈣、磷代謝異常的現象，術前也要注重患者血鈣水平，避免由于高血鈣而引發手術中患者心率失常的現象。對甲狀旁腺功能亢進患者液體失衡而言，這一現象會造成患者脫水情況發生，容易引發患者高血鈣危象。因此對患者麻醉處理之前也要確保患者電解質保持平衡，其主要的方式是利用水合和利尿促進血鈣排泄。注重患者心血管系統病理生理改變現象，警惕手術中心血管事件的產生。杜鑫杰[4]研究認為術中對患者實施基本指標檢測在繼發性甲狀旁腺功能亢進手術中存在著比較有效的應用效果，可以充分保障患者的手術安全性，明確提高患者手術治療的效果。陳慧敏[5]研究認為以慢性腎臟病伴嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者治療的時候，實施手術治療的患者需要不同階段相關指標水平變化特點。張毅[6]研究認為以慢性腎臟病伴嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進行手術治療的患者作為研究對象，關注患者在手術治療的時候，相關指標水平變化特點。

2.2氣道評估 患者多數情況下具有腎性骨病如骨質疏松及自發性骨折等可能性，會造成患者頭后仰受限的現象，使得患者插管相對困難。根據具體統計，20%～60%的甲狀旁腺功能亢進患者合并結節性甲狀腺病可能會造成患者出現困難氣道的原因，這也就可以選擇纖維支氣管鏡行氣管插管的方式[7]。

3 尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進手術治療

手術治療是尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進疾病治療的最有效方式，可明顯改善患者的臨床癥狀，促使患者全因死亡風險顯著降低，當前應用的手術治療方式主要為甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX），這一方式包括次全切除術和完全切除伴自體移植術及完全切除術[8-9]。次全切除術為最先應用于臨床的術式，操作相對較為簡單，在尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進患者手術治療后，患者存在著較少發生低鈣血癥的現象，但是容易出現復發的現象，而完全切除伴自體移植術為甲狀旁腺切除術中相對較為經典的術式，可明確減少低血鈣的發生率，但患者術后疾病復發的風險也會伴隨術后逐漸增加[10]。

相關研究表明完全切除術在改善尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進患者疾病治療效果和遠期復發率的效果與完全切除伴自體移植術效果比較相當。而完全切除術可降低術后復發率，但難度更大，也容易造成患者出現低鈣血癥和長期甲狀旁腺功能低下的現象。目前尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進還沒有最佳手術方式的定論，外科醫生主要是根據自身疾病治療經驗做出選擇，甲狀旁腺切除術在短期內對患者生活質量改善和治療效果較為顯著，具有比較高的經濟學效價比，是尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進治療指南里常用的手術方式。但臨床中外科手術醫生的技術及經驗差異相對明顯，可能具有不同療效，關于這些手術方式的療效對比還沒有明顯的定論[11-13]。

段夢蓮[14]研究認為盡管手術治療尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進疾病方面還存在著一定問題，但是在對患者疾病癥狀改善方面具有顯著治療效果，可以為患者帶來更好的生存獲益。楊曉琦[15]研究對比手術前后癥狀緩解程度，可以得到尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進血清全段甲狀旁腺素和血鈣及血紅蛋白、紅細胞壓積的變化明顯。

4 尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進病人手術治療的麻醉方法

對于尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者麻醉處理的時候，全身麻醉需要選擇對患者腎功能影響比較小的麻醉藥物。而確定的滴定麻醉藥用量要有利于維持循環，幫助患者保持穩定呼吸，不會影響患者麻醉蘇醒及術后恢復情況。文靜[16]研究認為尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者在手術治療之后容易出現血鉀水平明顯升高和血鈣水平降低的情況，在患者手術治療之前的血鉀水平能夠作為患者手術中和術后高鉀血癥的預測因子，術前對于血紅蛋白濃度越高的血液透析患者及重體重的腹膜透析患者而言，患者手術治療后也會更加容易發生并發癥疾病，因此，患者在麻醉處理的時候，需要考慮相關危險因素。程慧嫻[17]研究認為尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者全麻誘導處理之后，手術中也會更容易出現低血壓現象，患者手術過程中要對藥物應用情況嚴密監測和合理應用，同時加強對患者電解質的監測處理，對患者手術麻醉的安全性進一步提高。王繼偉[18]研究認為尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者鈣化和血管壁鈣化與患者的麻醉用藥和病理變化情況相關，而和繼發甲狀旁腺功能亢進病理變化不具有相關性特點。

其中丙泊酚和七氟醚或丙泊酚復合七氟醚等麻醉藥物對人體的腎臟功能不具有比較顯著的抑制作用。七氟醚誘導麻醉處理的時候，患者蘇醒更快，且對患者心血管的影響比較小，也不會伴隨心率失常的問題，順式阿曲庫銨主要經霍夫曼途徑得到降解，患者肌松效應不會受到腎功能衰竭的影響。瑞芬太尼藥物主要經血液和組織中的非特異性酯酶得到水解代謝的。且通常不依賴于肝部和腎臟功能。尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者全麻進行手術治療的患者觀察過程中，使用丙泊酚和七氟醚或丙泊酚復合七氟醚等藥物麻醉后都不會出現蘇醒延遲及蘇醒期躁動的問題，患者術后呼吸功能恢復明顯較為良好，患者也不具有呼吸抑制等并發癥。另外，麻醉藥物可能對患者的PTH的水平具有直接影響，而PTH屬于評估手術效果的重要標準。

5 結束語

尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進患者全麻誘導后及術中容易出現低血壓的現象，需要手術過程中嚴密監測和合理應用升壓藥物，在加強患者電解質的監測程度的情況下充分提高該類手術麻醉的安全性，深入實施尿毒癥繼發甲狀旁腺激素功能亢進病人手術治療的麻醉研究，提高患者治療有效率[19-20]。

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