主動脈空腸瘺致消化道大出血成功救治1例

魏亞玲 陳方志 丁金囡 王二龍 胡興萍 詹雅珍

患者女，46歲，因“嘔吐伴嘔血、黑便18 h”于2019年2月16日入院。患者18 h前在家無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物質(zhì)，隨后即出現(xiàn)嘔血，血鮮紅色，無血凝塊，量約500 ml，感腹痛，伴黑便，為柏油樣稀便，量約400 g，感頭暈、乏力，無暈厥，無胸痛、心悸，無畏寒、發(fā)熱。患者有“肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌”病史，2年前行外科手術(shù)治療，半年前PET-CT檢查結(jié)果提示肝臟復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，曾接受放化療治療。否認(rèn)高血壓病、冠心病及糖尿病病史。入院查體：體溫36.2℃，脈搏86次/min，呼吸20 次 /min，血壓 110/58 mmHg；神志清，貧血貌，皮膚鞏膜未見明顯黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診無異常，腹部平軟，右上腹可見手術(shù)瘢痕，上腹部壓痛，無反跳痛，未捫及腹部搏動性腫物，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/min，腹部聽診未聞及明顯血管雜音，雙下肢無水腫。入院后血常規(guī)：WBC 16.9×109/L，中性粒細(xì)胞9×109/L，Hb 84 g/L；凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，F(xiàn)ib 6.73 g/L，D-二聚體0.83 mg/L；腹部B超：肝偏大，肝內(nèi)可見模糊偏強(qiáng)回聲團(tuán)，大小約為28mm×23mm，另可見多發(fā)散在強(qiáng)回聲團(tuán)。脾臟未見明顯異常，左腎輕度腎盂積水。心電圖：竇性心動過速（117次/min）。初步診斷：消化道出血、急性失血性貧血、肝惡性腫瘤（術(shù)后、放化療后）。于本院急診經(jīng)禁食、抑酸、補(bǔ)液、輸血、止血等治療后暫無明顯活動性出血，收住消化內(nèi)科病房。

入消化內(nèi)科后患者再次解暗紅色血便2次，量約500g，查體：血壓96/55mmHg，心率115次/min，上腹部壓痛，腸鳴音活躍，考慮活動性消化道大出血，立即予以輸血、加強(qiáng)抑酸等治療，并行急診胃鏡檢查示胃腔內(nèi)有少量咖啡色液體，十二指腸降部可見較多新鮮血及血凝塊。行胃鏡檢查過程中，患者血壓下降（75/36 mmHg），心率120次/min，意識尚清，面色蒼白，解大量新鮮血塊，立即予以積極補(bǔ)液、輸血、止血、血管活性藥物升壓等抗休克治療，患者血壓維持于85/40 mmHg左右。急診選擇性血管造影術(shù)提示對比劑通過腹主動脈下段（腎動脈以下）外滲進(jìn)入腸腔（圖1a），考慮腹主動脈空腸瘺出血，隨即全麻下行經(jīng)股動脈腹主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（圖1b、c）。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入ICU行生命支持治療。術(shù)后第1周，患者仍間斷解黑便，未出現(xiàn)明顯腹痛，稍感腹脹，Hb最低降至66 g/L，經(jīng)輸血、糾正凝血功能等對癥治療后，Hb逐漸上升，維持于100～110 g/L左右；術(shù)后第8天，患者大便次數(shù)開始明顯減少，顏色轉(zhuǎn)黃，但大便隱血仍持續(xù)陽性，Hb也有進(jìn)行性緩慢下降，考慮仍存在慢性失血，期間密切監(jiān)測大便、血壓、Hb變化；至術(shù)后第20天，患者大便隱血轉(zhuǎn)陰，復(fù)查腹部CT及腹腔動脈CTA示腹主動脈支架貼附良好，無對比劑外滲（圖2），遂于術(shù)后32 d康復(fù)出院。出院診斷：腹主動脈-空腸瘺、失血性休克、急性失血性貧血、肝惡性腫瘤（術(shù)后、放化療后）。患者出院2月后復(fù)查腹腔動脈CTA提示覆膜支架貼附良好，未見對比劑外漏，但最終因肝癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)狀態(tài)于支架植入術(shù)后3個月死亡。

圖1 急診選擇性血管造影術(shù)及主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)影像表現(xiàn)[a：對比劑通過腹主動脈下段（腎動脈以下）外滲進(jìn)入腸腔；b：球囊中點(diǎn)定位于2、3腰椎之間（瘺口位置）暫時阻斷止血，充盈球囊后腹主動脈腔內(nèi)壓迫止血可靠；c：術(shù)后造影示覆膜支架固定良好，原瘺口隔絕完好，未見對比劑外滲]

討論主動脈腸瘺是指主動脈與其鄰近腸道之間的溝通，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性主動脈腸瘺指動脈本身病變所導(dǎo)致的動脈壁與鄰近腸管發(fā)生侵蝕交通，患者本身先前無主動脈手術(shù)史；繼發(fā)性主動脈腸瘺是指主動脈重建術(shù)后血管移植物侵蝕毗鄰腸道所形成的交通性病變。動脈粥樣硬化性腹主動脈瘤是原發(fā)性主動脈腸瘺的主要病因，而繼發(fā)性主動脈腸瘺主要病因?yàn)檠芤浦参锏母腥綶1-2]。

本研究團(tuán)隊(duì)以“主動脈腸瘺”“主動脈瘤腸瘺”以及“主動脈消化道瘺”為關(guān)鍵詞檢索2010年至今中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，剔除重復(fù)的病例報道，共檢索到16例有完整資料的主動脈腸瘺病例，加上筆者經(jīng)治的1例，總共17例[3-17]，其中男14例，女3例，年齡21～76歲，＞50歲12例（71%），原發(fā)13例，繼發(fā)4例；其中5例有明確的高血壓、糖尿病等主動脈瘤易患因素，6例有長達(dá)20年以上的吸煙史；4例曾有主動脈瘤手術(shù)史，2例有腹部手術(shù)史，2例曾行盆腔放療。主動脈腸瘺的典型臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、腹部搏動性包塊，但臨床上僅有11%～25%的患者具備該三聯(lián)征[18]，上述17例患者中僅1例出現(xiàn)該三聯(lián)征；主動脈腸瘺最常見的臨床癥狀是消化道出血，17例患者均出現(xiàn)消化道出血，其中15例出現(xiàn)黑便或暗紅色血便，1例僅表現(xiàn)為鮮血便，8例出現(xiàn)嘔血癥狀，而同時出現(xiàn)嘔血、便血的有7例。在患者出現(xiàn)消化道大出血之前常有短暫、可自行停止的先兆出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血，但不會出現(xiàn)失血性休克。因此先兆出血后，能否及時地在致命性消化道大出血之前進(jìn)行識別、診斷、治療是提高主動脈腸瘺患者生存率的關(guān)鍵。

胃鏡是消化道出血的首選診斷方法，但對于主動脈腸瘺其診斷靈敏度僅為25%[19]，因?yàn)橹鲃用}腸瘺大部分發(fā)生于十二指腸水平部、升部、空腸近段，胃鏡無法探及這些部位而易致漏診，而此時換用十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡對診斷會有幫助。上述17例患者中僅1例依靠十二指腸鏡于水平部發(fā)現(xiàn)血管移植物而確診。主動脈腸瘺合并消化道出血時，胃十二指腸腔內(nèi)常有大量陳舊性和新鮮血塊，影響內(nèi)鏡觀察；同時，內(nèi)鏡下糜爛、潰瘍等病灶容易掩蓋主動脈腸瘺的診斷；另外，內(nèi)鏡檢查有導(dǎo)致瘺口血栓機(jī)械性剝離而誘發(fā)致命性大出血的風(fēng)險[20]。因此與胃鏡相比，腹部CT及腹腔動脈CTA檢查創(chuàng)傷更小，而且無血栓移位風(fēng)險，安全性更高，是主動脈腸瘺的一線診斷方法，診斷率接近61%[21-22]。依據(jù)下列CT征象可診斷主動脈腸瘺：主動脈對比劑外滲入腸腔、毗鄰腸道的主動脈壁失去連續(xù)性、后腹膜存在異位氣體、正常脂肪間隔消失[23]。17例患者中有14例術(shù)前行腹部CT或腹腔動脈CTA檢查，其中11例有動脈瘤形成表現(xiàn)，4例同時有動脈與周圍腸管粘連、分界不清表現(xiàn)，1例動脈瘤內(nèi)可見氣泡影。當(dāng)動脈造影檢查示對比劑外溢至腸腔時可明確主動脈腸瘺診斷，但其陽性率低，不是主要診斷手段，17例患者中依靠主動脈造影確診的有7例（41.2%）。當(dāng)以上檢查無法確定出血來源時應(yīng)盡早行剖腹探查，這是診斷主動脈腸瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。17例患者中通過剖腹探查明確診斷的有5例（29.4%）。主動脈腸瘺大約80%發(fā)生在十二指腸，10%～15%在小腸，發(fā)生在胃、結(jié)腸的不足5%[25-26]。17例患者中瘺口位置在十二指腸10例，空腸3例，乙狀結(jié)腸3例，余1例瘺口位置未報。本院該例患者短時間內(nèi)多次嘔血、便血，量多，逐漸出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降及尿量減少等休克癥狀，復(fù)查Hb、紅細(xì)胞壓積示進(jìn)行性降低，病情十分兇險。該患者術(shù)前急診胃鏡下未見明顯出血灶，僅見胃腸腔內(nèi)陳舊性血液及新鮮血凝塊，檢查中因突發(fā)失血性休克而終止胃鏡檢查，最后依靠血管造影明確主動脈空腸瘺診斷。術(shù)前包括消化內(nèi)科、血管外科、普外科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作是明確該患者消化道大出血病因的關(guān)鍵，之后迅速的手術(shù)以及術(shù)后積極的生命支持治療為患者最終存活提供了保障。

手術(shù)是搶救主動脈腸瘺患者生命的唯一方法，分為開腹手術(shù)及腔內(nèi)隔絕術(shù)兩種。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療分為原位人工血管置換術(shù)及異位重建（包括腋-雙股動脈旁路、鎖骨下-雙髂動脈旁路術(shù)）。上述17例患者中6例接受開腹手術(shù)，其中4例康復(fù)出院，1例因術(shù)中并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，無法止血而死亡，余1例因既往多次放療致血管壁纖維化，無法縫合，大量出血后死亡。腔內(nèi)隔絕術(shù)是指通過介入的方法利用覆膜支架封堵瘺口以控制急性出血的術(shù)式，主要適用于全身情況差、難以耐受開腹手術(shù)的患者。腔內(nèi)隔絕術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快，圍手術(shù)期死亡率低的優(yōu)點(diǎn)，但后期容易出現(xiàn)再出血和膿毒血癥，其預(yù)后效果仍需長期隨訪觀察[27]。17例患者中有9例接受主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中7例康復(fù)出院，余2例因術(shù)后腎功能衰竭死亡。

對于兇險的消化道大出血，臨床醫(yī)生需擺脫慣性思維，積極排除消化道罕見出血原因。特別是面對既往有主動脈手術(shù)史、主動脈瘤病史且合并消化道出血患者，應(yīng)考慮主動脈腸瘺的可能。盡快完善腹腔動脈CTA檢查、快速手術(shù)、術(shù)后積極防治并發(fā)癥是提高本病診治水平的關(guān)鍵。