地佐辛預防全身麻醉蘇醒期躁動的臨床效果

袁 佳

徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇徐州 221006

手術治療是臨床常用的治療手段。圍術期的疼痛會影響手術順利進行，而麻醉是解決圍術期急性疼痛的主要手段。若不能盡早的控制早期疼痛，會增加患者的痛苦，而術后的中重度疼痛也會增加患者的應激反應，影響傷口愈合，加重患者的負性情緒，如何更好的緩解術后疼痛是醫患共同的愿望[1]。給予預防性鎮靜、鎮痛藥物可消除或減少患者術后和術中的疼痛，這種鎮痛方法可覆蓋高強度傷害性刺激激發的中樞神經興奮狀態的整個階段。通過術前、術中、術后的預防，可減輕有害刺激對機體的影響，降低中樞及外周敏感程度，減少鎮痛藥物的使用，減輕術后疼痛。預防性鎮痛并沒有在某個特定時間進行干預，但是有研究表明，很多患者在全身麻醉蘇醒期有躁動現象，因此，采取必要的鎮痛藥物非常重要[2]。本研究就地佐辛預防全身麻醉蘇醒期躁動的效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5 月至2020年1月在徐州醫科大學附屬醫院手術治療的82例患者，均采用全身麻醉，依據隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各41例。觀察組男24例，女17例，年齡32～71歲，平均（54.35±6.41）歲。對照組男25例，女16例，年齡31～70歲，平均（54.26±6.43）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：①知情此研究；②經醫院醫學倫理委員會批準；③無肝、腎疾病，無高血壓、冠心病；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤年齡30～70歲。排除標準：①重要臟器功能不全者；②心功能Ⅲ級及以上者；③活動性出血；④妊娠及哺乳期女性；⑤服用阿司匹林者。

1.2 方法

兩組患者確認麻醉和手術禁忌，了解藥物史、過敏史，術前常規禁食禁飲，麻醉前應用1 mg長托寧于術前30 min靜脈注射。入手術室后，常規監護儀監測，輸入醋酸鈉林格氏液6～8 ml/kg，補充禁食禁飲丟失量，麻醉誘導采用舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg+咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司；規格：50 ml；國藥準字H20030114）1.0～1.5 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司；規格：25 mg；國藥準字H20061298）0.15～0.2 mg/kg，插入雙腔導管進行器械通氣。泵注瑞芬太尼0.15～0.36 μg/(kg·min）+異丙酚4～10 mg/（kg·h）+泵注順阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）維持麻醉，潮氣量 8～10 ml/kg，頻率12次/min，氧流量2 L/min。術中做好麻醉藥物的用藥量監測，協助手術完成。手術結束前30 min，對照組注射5 ml生理鹽水；觀察組注入5 mg的地佐辛（揚子江藥業集團有限公司；規格：1 ml；國藥準字H20080329），兩組手術結束前30 min停止泵入順阿曲庫銨，術畢前10 min停止泵入丙泊酚；術畢停用瑞芬太尼，給予3 mg托烷司瓊靜脈注射，患者術畢恢復自主呼吸后，若無禁忌，常規給予0.02～0.04 mg/kg的新斯的明+0.5 mg阿托品拮抗參與順阿曲庫銨。當患者清醒，恢復自主呼吸，呼吸頻率高于12 次/min，潮氣量高于8 ml/kg，SpO2高于95%并維持5 min以上，PaCO2低于45 mmHg時，嗆咳吞咽反射恢復，則拔除氣管導管。術畢均采用靜脈鎮痛，2 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：1 mg；國藥準字H20143314）+10 mg托烷司瓊（山西振東制藥股份有限公司；規格：5 ml；國藥準字H20052476）+生理鹽水至100 ml后，進行泵入，泵入劑量2 ml/h+PCA劑量（2 ml/次），鎮痛15 min。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、輸液量、尿量等；②記錄兩組手術結束時（T0）、拔管時（T1）、拔管后 10 min（T2）患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）水平；③記錄兩組自主呼吸恢復時間、術畢至拔管時間；④蘇醒期躁動評分及躁動發生率；⑤統計兩組不良反應發生率，包括惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢。

1.4 評價標準

躁動分級標準：1級：不能喚醒，對傷害性刺激無反應或反應極小，無法交流和服從命令；2級：非常安靜，可本能的移動，身體刺激可喚醒，但無法服從指令和交流；3級：安靜難以喚醒，可服從簡單指令；4級：平靜且合作，容易喚醒，可服從指令語言刺激，輕輕搖動可喚醒，但停止后又可入睡；5級：輕度躁動，焦慮和輕度躁動，嘗試坐起，聽從口頭指令；6級：中度躁動，反復提示勸阻，無法平靜，需保護性束縛，咬氣管導管；7級：危險躁動，試圖拔出氣管導管或導尿管，攻擊身邊的人，翻來覆去難以平靜。躁動評分標準：無躁動：1～4級；躁動：5～7級；其中5～7級分別是輕、中、重躁動。0分：無躁動；1分：輕度躁動；2分：中度躁動；3分：重度躁動[3]。

1.5 統計學分析

應用統計學軟件SPSS 24.0，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組手術時間、術中出血量、輸液量、尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（x ± s）

2.2 兩組不同時間血流動力學指標變化比較

觀察組的麻醉不同時間血流動力學指標無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），但對照組血流動力學指標變化幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較（x ± s）

2.3 兩組自主呼吸恢復時間、術畢至拔管時間

兩組自主呼吸恢復時間以及術畢至拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組自主呼吸恢復時間、術畢至拔管時間（x ± s，min）

2.4 兩組躁動評分和躁動發生率比較

觀察組的躁動評分及躁動發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組躁動評分和躁動發生率比較

2.5 兩組不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

疼痛是接受手術治療或經歷病痛所產生的感覺形式，與實際組織損傷及情感體驗有關，表現出復雜、應激性的生理反應及心理狀態。當身體受傷或遭受侵害時，疼痛可調節神經，做出防御反應，避免機體持續受到傷害，若疼痛持續過久，可降低機體生物警戒，使身心受到打擊。隨著醫學各領域的發展，鎮痛方法和方式也備受關注，很多患者在全身麻醉蘇醒期發生躁動，如何降低蘇醒期躁動的發生率是麻醉界研究的熱點[4]。

全身麻醉患者常見的藥物有非甾體類消炎藥，阿片類、局麻、α2-受體激動劑等，阿片類藥物是作用于阿片類受體，對突觸后膜受體進行阻滯，激活抑制途徑或減少神經遞質釋放，調節傳入沖動[5]。有研究表明，阿片類藥物可降低中樞敏化，防止中樞神經沖動，提前降低中樞神經興奮，起到鎮痛的效果，但傳統的阿片類藥物存在呼吸抑制及胃腸道反應[6]。地佐辛是一種本嗎啡烷類衍生物，是新型阿片受體拮抗劑，對μ受體有雙重激動和拮抗作用，也可作用于五羥色胺轉運體和去甲腎上腺素能轉運體，增加中樞突出間隙內神經遞質，達到鎮痛作用，常用于中重度鎮痛，具有起效快、藥物濫用傾向低的優勢[7]。臨床研究發現，術前給予靜脈注射地佐辛后15 min即可達到鎮痛效果，是一種理想的鎮痛藥物。選擇地佐辛也可減輕術前疼痛以及焦慮，降低自主神經、體神經對氣道操作的應激反應，穩定血液動力學指標[8]。

術前預防性鎮痛可消除和減少術中、術后的疼痛，超前鎮痛是在手術時-傷害性刺激激活中樞興奮的過程，此過程在切皮之前，必須充分鎮痛[9]。而超前鎮痛的目的是減輕外科手術引起的炎性反應，減少中樞神經系統對疼痛的記憶，更好的控制術后疼痛，避免手術引起的疼痛轉向慢性疼痛，而且超前鎮痛還可預防中樞敏化，消除傷害性傳入中樞，減少中樞及外周敏化而起到鎮痛的作用[10]。地佐辛用于預防鎮痛在大鼠實驗中早已報道過，但其鎮痛作用機制還存在爭議。此藥對大鼠趾部切口疼痛有顯著的鎮痛效果，但研究顯示，地佐辛鎮痛機制和阿片類傳統受體激動劑拮抗藥機制不同，可能存在阿片類機制之外的途徑[11]。c-fos是一種早期表達基因，當機體受到外界刺激時，可迅速表達，被稱作神經激活的標志性產物，很多研究也證實腦內c-fos基因表達分布在中腦導水管周圍灰質、下丘腦、中縫大核以及臂旁核等與鎮痛相關的中樞位置。有些學者認為，地佐辛可激動κ受體產生鎮痛及輕度鎮靜的作用，其作用通過5-羥色胺能以及去甲腎上腺素能轉運體，減少中樞神經細胞對其再攝取[12]。而去甲腎上腺素和5-羥色胺與疼痛的相關性早已被醫學界證實，且5-羥色胺通過中樞、周圍神經系統不同5-羥色胺受體的結合而發生作用，這種功能也非常復雜[13]。臨床上之所以將地佐辛應用在術前而不是術后，是因為地佐辛可降低生理反應，和其它麻醉藥物可產生鎮靜催眠的協同作用，也可消除和減輕各類導管插入和其它傷害性刺激的反應[14]。本研究結果顯示，兩組尿量、輸液量、手術時間、術中出血量、自主呼吸恢復時間、術畢至拔管時間比較，差異無統計學意義，觀察組T0、T1、T2時的MAP、SpO2、HR、RR 無顯著變化，而對照組的上述指標波動較大；觀察組的躁動發生率4.88%顯著低于對照組的19.51%，躁動評分和不良反應發生率也低于對照組。李智清等[15]研究中對全麻下腹腔鏡手術患者術前應用地佐辛，對照組術前應用生理鹽水，觀察組的躁動評分為（0.38±0.10）分，低于對照組的（1.33±0.24）分，觀察組的鎮靜評分為（2.14±0.35）分，高于對照組的（1.56±0.15）分，觀察組的躁動緩解率為100%顯著高于對照組的61.76%，觀察組的不良反應發生率為4.63%。本研究結果和上述研究結果基本相符，證實了地佐辛術前預防鎮痛處理可降低蘇醒期患者的躁動發生率以及應激反應。由于本研究樣本量較少，研究結果有一定的局限性，后續還會進行大樣本研究。

綜上所述，全身麻醉患者手術前給予注射地佐辛，能降低全麻蘇醒期躁動及不良反應的發生，穩定患者蘇醒期的血流動力學指標，不影響拔管時間，值得臨床推廣。