基于江西省三級醫院數據的三階段DEA模型江西公立醫院資源使用效率研究

王清華 宋麗莎 張華華 陳永成▲

1.江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西南昌 330004；2.寧波海曙康復醫院，浙江寧波 315000

隨著醫療衛生體制改革的持續推進，公立醫院的財政投入一直是政策關注的焦點，相關政策文件也做出了相應的闡述[1]。其中，探索政府補助方式轉變，落實政府財政投入的主體責任，以期促進醫療衛生服務機制轉變和效率提高。2018年7月《醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》（國辦發〔2018〕67號）文件，再次強調完善各省分攤機制，強化財政支出責任落實和提高財政投入的資金的使用效益[2]。當前，DEA（Data envelopment analysis）方法是世界各國衛生機構比較認可的一種方法，在測評醫療衛生機構效率方面得到專家學者的一致認可且發展相對成熟。總的來說DEA法可分為兩類：一類是該模型的單一使用，如景日澤和張魯豫（2018）[3]；曾雁冰和蔡倫（2018）[4]；敖檢根和萬貽平（2014）[5]；另一類則是多種方法交織來使用，如李方方等（2019）[6]運用了DEA-malmquist相結合，克服了傳統DEA只能測評靜態的面板數據，而李萌和郭淑巖（2019）[7]基于Bootstrap-Malmquist-DEA對政府辦醫院進行測評，減少測評誤差。還有學者引入AHP指標法，對衛生醫療機構做定量分析[8]。本文從財政投入的角度出發，利用三階段DEA模型研究財政投入對醫療衛生服務效率的影響。綜合采用財政投入角度和三階段DEA模型，既能克服單一方法的缺陷，又能深入研究醫療衛生本身，以期對下一步醫改工作的持續開展提出建議[9]。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文以2017年江西省55家三級公立醫院數據為樣本。數據來源于江西省衛生健康委網，主要包括綜合醫院28家、中醫醫院10家、專科醫院10家、婦幼保健院7家。在測算階段對醫院進行分類，其中zhyy代表綜合三級醫院，zyyy代表中醫三級醫院，zkyy以及fybjy代表專科性醫院。

1.2 指標選擇

在選取指標時，基于文獻優選的基礎上，綜合考慮樣本醫院的規模、技術水平及服務對構成的差異性，最終選擇在職工人數[10]、固定資產和床位數量作為投入指標[11-14]，診療人數和住院人數作為產出變量，其中作為投入指標的在職工人數被引用次數占比52.94%、固定資產73.53%及床位數量55.88%，而產出變量指標占97.06%。根據Charnes的研究經驗，在模型測算階段決策單元數量應該大于投入與產出指標數量之和的兩倍。

1.3 模型介紹

第一階段DEA模型。最初DEA模型測算結果僅含有綜合效率，該模型稱為CCR模型，缺陷是無法分析純技術效率和規模效率。隨著時間發展，BCC模型孕育而生，BCC模型將綜合效率分解為純技術效率和規模效率，因而能夠反映決策單元的技術和管理水平。西方經濟學認為，規模報酬是指在其他條件不變的情況下，行業內部各種生產要素按相同比例變化時所帶來的產量變化。所以，醫院資源使用效率會隨著醫院投入規模的變化而改變，研究醫院資源使用效率應該圍繞著投入進行分析，以現有的資源投入而達到最優效率。因此，本文采用投入為導向的BCC模型來測算第一階段的效率值[17]。

第二階段SFA模型。隨著DEA模型的不斷拓展，傳統DEA算法無法排除環境因素的影響。因此，在1999年Freid提出將隨機前沿法（SFA）引入DEA模型的構想，來分離環境因素和隨機干擾和管理無效率[18]。基于研究目的，本研究只需要調整投入量，所以僅對第一階段的投入松弛變量進行回歸，其回歸公式如（1）[19]。

其中，Sni表示第個決策單元第項投入的松弛值；Zi是環境變量，βn是環境變量的系數；Vni+μni是混合誤差項，Vni表示隨機干擾，μni表示管理無效率。其中v~N（0，σv2）是隨機誤差項，表示隨機干擾因素對投入松弛變量的影響；μ是管理無效率，表示管理因素對投入松弛變量的影響，假設其服從在零點截斷的正態分布，即μ~N+（0，σμ2），關于分離公式，借鑒陳巍巍等給出的公式（2）。

其中，是調整后的投入；Xni是調整前的投入；[max(f(Zi;)) ?f(Zi;)]是對外部環境因素進行調整；[max（vni）-vni）]是將所有決策單元至于相同運氣水平下。

第三階段DEA模型測算。對第二階段的值重新整理，產出變量則不改變，運用DEAP 2.1進行再次測算。第三階段效率值更能放映醫院的真實情況，因而能分析出財政投入對醫院的影響程度。

2 結果

2.1 第一階段效率分析

由表2可知，在沒有提出財政投入的干擾下，江西省三級醫院的TE、PTE以及SE的均值分別是0.647、0.706和0.918，醫療資源使用效率不高。規模效率高于純技術效率，資源使用效率較低的主要原因是純技術效率。

此外，根據測算結果對資源使用效率進行分類，其中2家綜合醫院、1家中醫醫院、2家專科醫院和3家婦幼保健院的資源投入產出在生產前沿面上，即達到DEA有效，醫院資源使用效率在0.8以上的有6家，資源使用效率中等（0.6～0.8）的醫院共有11家，資源使用效率一般（0.6以下）的共有30家，說明各類型三級醫院效率水平差距很大，其他醫院在純技術效率和規模效率還有提升的空間。規模報酬不變的醫院有8家，規模報酬遞增的有27家，遞減的共有20家，接近50%的醫院呈現良好的狀態。第一階段未能反映財政投入對醫院效率的影響，因此需要進行調整重新測算效率值。

2.2 SFA結果分析

將財政投入作為因變量，選取三級醫院2017年財政投入數據，建立相似SFA模型，將數據導入Frontier 4.1進行計算，見表1。

表1 第二階段SFA回歸結果

從表1可以看出，在職工人數、固定資產和床位數量所對應的LR＞30,在1%的水平下顯著，各投入松弛量均通過檢驗，拒絕原假設，表明回歸模型合理、可接受的，因而對財政投入進行回歸也是必要的。此外，三個松弛變量多對應的γ和σ2在5%的水平下顯著，且γ的均值接近于1，回歸結果比較理想，說明財政投入對實際產出影響較大。當環境變量的估計系數是正數時，說明剔除財政投入的影響后，醫院效率整體會下降；反之，亦然。因此，從表可得財政投入與在職工人數、固定資產以及床位數量的系數分別為正數，說明增加財政補助投入會造成醫院人員、資產和床位數量的冗余，見表1。

2.3 第三階段效率分析

從第二階段分析結果可知，財政投入對醫院在職工人數、固定資產和床位數量的松弛是有影響的，因此對原來的投入進行調整是必要，見表2。

表2 調整前和調整后測算

從整體來看，江西省三級公立醫院的綜合效率、純技術效率和規模效率值分別是0.595、0.685和0.867，與未剔除財政投入影響的技術效率均值相比有所下降，其中綜合技術效率下降最嚴重，降低了0.052，主要是規模效率值下降所致。達到DEA有效個數從8家下降了3家，究其原因是純技術效率和規模效率的影響，與第一階段的原因不一致。說明調整后的效率值更為能準確，同時也說明了財政投入不能有效利用會造成醫院資源使用效率下降，見表2。

從表3不同醫院類別來看，綜合醫院、中醫醫院、專科醫院和婦幼保健院的綜合效率均值分別是0.59、0.54、0.48和0.84，效率大小為婦幼保健醫院＞綜合醫院＞中醫醫院＞專科醫院，其中專科醫院效率下降幅度最小，中醫醫院下降幅度最大。究其原因是專科醫院純技術效率下降幅度較小所致，這與專科醫院的專科技術和專業管理能力相匹配。中醫醫院綜合技術效率下降幅度較大，可能解釋的原因是：中央和地方政府加大了對中醫醫院投入力度，使得醫院規模迅速擴張，而醫院管理能力未能跟上發展步伐，使得部分資源未充分利用。綜合醫院和婦幼保健醫院降低幅度較小，主要原因是：綜合醫院學科建設全面，自身發展較好；對于婦幼保健醫院來說，從新中國成立初到現在都比較重視，給予更多政策，所以效率降低幅度小。

表3 不同類別醫院效率值

從純技術效率來看，均值由0.706降至0.685，下降幅度是2.1%。從不同類型醫院的均值來看，綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、婦幼保健院均值分別是 0.64、0.69、0.63、0.92，各類型醫院的純技術效率受到財政投入的影響較小。從圖1也可以看出，各醫院效率值變化不是很大。值得注意的是，zhyy15純技術效率降幅達28%，原因是2017年政府對該醫院投入較少所致，所對該醫院應該適當的增加財政投入，提升純技術效率，見圖1。

圖1 江西三級醫院調整前后純技術效率變化圖

從規模效率的波動圖2來看，綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、婦幼保健院均值分別是0.926、0.783、0.757、0.908，綜合醫院降幅最小，只有2%，低于全省水平，說明相比其他醫院來說，財政投入對于綜合醫院的規模效率比其他醫院有利，如江西省近年加大對省人民醫院、南大二附院等綜合醫院的投入，該類醫院紛紛建立新院區，擴大規模，使得的實力得到提升。在所有類型醫院中，專科醫院規模效率下降最大，降幅達12.3%，可能解釋的原因是：專科醫院專注于技術、設備和專業化的管理，規模在醫院的發展過程中不那么明顯。

圖2 江西三級醫院調整前后規模效率變化圖

綜上所述，規模報酬狀態總體是上升的，尤其是中醫醫院從第一階段的80%到第三節階段100%，婦幼保健院從遞減到遞增狀態也上了14%，而專科醫院的規模報酬在第一與第三階段都保持遞增，表明專科性醫院規模未達到自身技術水平和管理效率下的合適規模，應適當擴大規模。通過變動幅度來看，綜合效率提升的占比達38%，純技術效率達50%及規模效率達40%，財政投入對醫院的綜合效率影響程度最大，表明財政投入增加可能會使部分醫療資源的使用效率降低，但隨著醫院內部管理水平提升，資金的運營和收益提高，財政投入終究是醫院發展的中堅力量。

3 討論

3.1 綜合效率有待于提升，純技術效率是影響綜合效率的主要因素

2017年樣本醫院第一階段的綜合效率值為0.647，第三階段的綜合效率值為0.595，下降了0.052，可以看出樣本醫院的綜合效率有待于提升。通過效率分解可以發現，純技術效率是影響整體綜合效率的主要原因，從效率值就可以發現，2017年樣本醫院規模效率均值為0.867 ，而純技術效率值為0.685，因此，純技術效率是提升醫院綜合效率的關鍵。純技術效率反映現有技術水平發揮程度和醫院內部管理水平的高低，醫院可以通過精細化管理來提升綜合效率。樣本醫院應當按照《關于建立現代醫院的指導意見》要求，建立產權清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的管理制度，促進醫院健康持續發展。

3.2 樣本醫院間效率存在差距

研究結果發現，綜合醫院、中醫醫院、專科醫院和婦幼保健院的綜合效率均值分別是0.59、0.54、0.48和0.84，說明各類型醫院間效率存在明顯差距，其中婦幼保健院達到優秀水平，中醫醫院和綜合醫院達到或接近良好水平，而專科醫院次之。樣本醫院應該完善醫療資源配置，按照公立醫院建設指南，加強整合醫療資源，根據實際情況合理配置床位數量，保持固定資產的穩定增長，通過精細化管理及創新管理模式，提升醫院內部績效管理效率[21]。

3.3 財政投入會阻礙樣本醫院效率的提高

第二階段分析可以發現，財政投入與在職工人數、固定資產以及床位數量的系數均是正數，說明增加財政補助投入會造成醫院人員、資產和床位數量的冗余，進而導致醫院部分醫療資源不合理配置。進一步研究發現，在剔除財政投入影響之后，樣本醫院的效率分別降低了0.052、0.021、0.051，尤其是綜合效率，充分說明了財政投入會干擾醫院的運行效率；從規模效率來看，財政投入對規模效率的影響甚微，低于全省平均水平，且綜合醫院的規模效率相比其他類型醫院更加具有優勢。若要提升醫院的效率，應該優化財政支出水平，構建動態長效監督機制。一方面政府部門要注重財政補助的方式，確定“以事定費”原則，促使醫院提升效率，另一方面要構建政府對專項資金的使用監督機制，引導醫院主動提升資金使用效益和提升服務水平。