住院醫師規范化培訓中臨床科研培訓相關問題及培養方案的調查研究

賀雪梅 孫 婧 尹江燕 程重慶 王田田 王 冬 黃曉玲

重慶醫科大學附屬第一醫院超聲科，重慶 400016

住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是培養合格臨床醫師的必經途徑，其中臨床能力是住院醫師規范化培訓的重點[1-2]。隨著社會變革和學科發展，臨床醫師的科研能力對臨床醫師的業務能力提高具有重要意義[3]，越來越多的單位對臨床醫師的科研能力提出了新的要求，需要立足專業特點，創新培訓思路[4-6]。而目前住培大綱對于臨床科研并未提出明確的要求，住培學員是否需要接受臨床科研培訓，如何進行培訓等問題都不明朗。為此，作者借助互聯網對住培學員及導師就臨床科研培訓的必要性，意愿，培訓要求等進行了相關調查，并結合基地培訓工作實踐，就如何對住培生進行臨床科研培訓進行了初步探索，為制訂住培學員培養方案提供參考。了解住培學員和導師對于住培學員是否需要進行臨床科研培訓及對培訓內容和培養途徑等問題的意見，期望為管理部門制定住培學員教學培養方案提供參考，以培養更多優秀的臨床人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月1 —15日通過微信平臺“問卷星”調查，并回收國內35個城市的85家不同醫院住培學員和住培導師的答卷，其中學員包括正在接受住院醫師規范化培訓和培訓結束已經在臨床工作的學員，導師必須具備住培導師資格并參與住培工作。

1.2 調查問卷內容

內容包括以下五個方面：①住培學員接受臨床科研培訓的必要性，具體包括開展臨床科研與提高臨床水平的關系，臨床科研與臨床醫生職業生涯發展的關系兩個方面。②住培學員開展科研培訓的意愿和現狀，意愿調查包括學員是否有接受臨床科研培訓的意愿，導師是否愿意進行臨床科研培訓兩個方面。現狀指學員目前的臨床科研能力調查。③住培學員需要接受的臨床科研能力培訓的內容，選項涵蓋文獻查閱、數據處理、論文寫作、創新思維能力等方面。④影響住培學員接受科研培訓的主要因素，包括管理部門重視臨床科研培訓和將臨床科研培訓納入住培考核。⑤住培學員進行臨床科研的培訓途徑，涵蓋以下選項：參與導師在研的臨床科研課題，通過案例了解臨床科研方法，通過講座了解科研相關方法，通過臨床實踐主動發現問題，提出臨床科研問題并尋求導師幫助開展臨床科研。

1.3 方法

根據研究內容設計調查問卷，調查項目均為單項或多項選擇題。題目使用“問卷星”（一個專業的在線問卷調查、測評、投票平臺，專業提供在線設計問卷、采集數據、自定義報表，調查結果分析系列服務）。于2020年6月1—15日通過微信平臺推送給國內多個城市的多個不同醫院住培學員和住培導師，獲得的數據通過“問卷星”回收并自動分析數據，分為學員組和導師組，得出每個選項的百分數，四舍五入取整，比較兩組人員選擇結果的差異。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查問卷的一般情況

共收回來自35個城市及區縣，85家規培基地醫院的有效問卷共295份，其中學員問卷165份，具有住培資格的導師問卷130份。所有住培導師中碩士生導師占26%，博士生導師占1.5%。來自教學醫院的占65%，非教學醫院的占35%，包括內、外科、婦產、兒科、中醫、護理、影像，病理等學科領域。見表1。

表1 調查問卷的一般情況

2.2 兩組人員對住培生臨床科研培訓的必要性、意愿及影響因素的選擇比較

兩組人員對住培生進行臨床科研培訓的必要性、意愿選擇差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組人員對影響因素的選擇差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 住培生臨床科研培訓的必要性、意愿及影響因素的選擇比較

2.3 臨床科研能力培訓內容和途徑的選擇比較

查閱文獻能力、寫作能力、創新能力以及通過案例學習和參加科研講座的方法普遍受到學員和導師的認同，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），而數據處理能力及參與導師的研究項目、在導師指導下和感興趣的自己琢磨的方式在兩組人員中差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 住培生臨床科研培訓的內容和培訓途徑選擇差異

3 討論

本研究表明，不論是學員還是導師，均認為對住培生進行臨床科研培訓是非常有必要的，并且愿意參加臨床科研培訓。尤其是學員，雖然其中有很大一部分（91%）不知道如何進行科研，但還是肯定了臨床科研在臨床工作和職業發展中的巨大作用（90%和95%）。對于培訓內容，兩組人員均認為文獻查詢能力、論文寫作以及創新思維是非常重要的，而統計學方法，雖然兩組人員選擇有一些差異，但還是認為在很大程度上非常重要，尤其是學員，對統計學方法的需求更大。從研究結果來看，學員認為在培訓途徑的選擇上，導師的作用非常大，他們更愿意通過參與到導師的臨床課題或在導師的指導下進行臨床科研，這可能也與很大一部分學員不知該如何進行科研有關。而導師的選擇表明，學員自己的興趣也很重要。當然，兩組人員均認為通過案例和參加科研講座的方法很重要。在培養過程中，管理部門的重視和將臨床科研能力納入住培考核中均是非常重要的影響因素。這個結果表明，雖然在一些問題上，導師和學員有共同的選擇，但在一定程度上，學員和導師的信息不對等及對臨床科研培訓的認知不一致導致了臨床科研培訓過程中學員的需求與培訓的內容設置不匹配。因此，結合基地培訓實際情況，筆者制訂了以臨床為導向的臨床科研培養方案，闡述如下。

3.1 以臨床問題為導向，培養學員科研能力

3.1.1 創新能力的培養 臨床科研來源于日常的臨床工作，是臨床工作的有機構成部分。臨床科研工作中的病因探索，臨床診斷試驗，藥物療效評估，臨床新技術應用價值評估，為預后及影響因素開展的生存時間和生存質量的分析，疑難疾病探討等[7]工作很大程度上屬于臨床工作的一部分。很多腫瘤患者術后需要服用靶向藥物，定期隨訪，調整治療策略。在整個診療過程中，術后影像學隨訪，藥物療效評估，治療策略帶來的生存率的影響都可以成為臨床研究課題。

很多臨床科研問題源于臨床中面臨的難題，為了解決這些難題，研究問題，得出結果，再將結果用于臨床，最終形成“臨床科研源于臨床，提高臨床水平”的良性循環[8-9]。“李琦島征（Liqi island）”的發現[10]就是一個典型的例子。腦出血患者的預后評估一直是個難題。李琦教授多年來對起病6 h內自發性腦出血患者顱腦CT圖像反復研究，與患者的臨床過程緊密結合，發現“島征”可以預測血腫擴大，并具有很高的特異性，“島征”出現預示腦出血患者預后不良。這一研究成果得到國際認可，并用他的名字命名。因此，引導住培學員在臨床工作中發現問題，通過病例資料研究分析，找出解決問題的方法，是一種潛在有效的臨床科研培訓。

3.1.2 臨床科研思維能力的培養 主動性指的是個體按照自己規定或設置的目標行動，而不依賴外力推動的行為品質。慣性推動指通過單位長期形成的工作氛圍和個人的工作習慣來推動和維持，分為有意識和無意識兩種情況[11]。在臨床工作中，以臨床問題為導向，長期反復的科研思維培養，使學員養成臨床科研思維習慣，以后遇到相應問題會自覺或不自覺代入臨床科研場景。即便這些科研成果微小得不足以發表論文，但是可以指導臨床工作，提高臨床水平。

3.1.3 查新、統計和寫作等科研能力的培養 在日常診療工作中，遇到臨床問題時，結合病史資料，要求學生查新，全面了解某一疾病的診療新技術和進展[12]。如肝臟腫塊的超聲鑒別診斷，要求學員在進行檢查時，常規采集病史，總結病史特點，并提出診斷和鑒別診斷的要點。超聲方向的住培學員，掌握這些知識，基本可以做出臨床診斷。如果導師進一步引導學員，將肝臟腫塊診斷的超聲造影新技術，增強CT，磁共振等其他影像學檢查結果與術后病理相對照，搜集整理這些資料，對資料進行分類、比較、統計分析，結合臨床問題和研究進展進行討論，最后整理數據，做出工作總結或寫作論文。這樣一個培訓過程，就是臨床科研培訓。因此，從住培學員進入臨床培訓的同時就有意識的進行類似科研培訓，反復多次，讓這種臨床科研思維觀念深入學員骨髓，形成慣性，以后必將自覺運用到臨床工作中。

3.2 個體化的臨床科研培訓

因材施教是指導師要從學員的實際情況、個別差異出發，進行有差別的教學，使之揚長避短，獲得最佳發展。由于學員個體素質、性格等差異甚大，因此在臨床科研培訓中提倡因材施教。部分學員穎悟較快，幾次培訓之后即能舉一反三，部分學員則需要較長時間反復培訓。對于基本功扎實的學員，尤其是統計學、流行病學等基礎學科知識掌握較好者，可以鼓勵學員對所收集的資料進行整理，統計分析，指導選題學習寫作綜述或科研論文。我們基地學員已有多個成功發表臨床研究論著的范例。如住培學員臨床輪轉過程中，在住培導師指導下，收集甲狀旁腺瘤的超聲和核醫學影像特點進行對照分析發表了相關論文[13]。在此過程中，學員掌握了臨床科研和論文撰寫方法，為進一步深造和今后的職業發展打下了良好基礎。

3.3 各級教學管理部門的重視和將臨床科研培養納入住培生有關教學管理的規章是推進該項工作的關鍵

住培是培養臨床醫生的必經途徑，以臨床為導向，在培訓過程中輔以臨床科研能力培訓，對于住培醫師未來的發展，臨床工作水平的提升均有重要作用[14]。盡管學員和大部分導師都認識到對住培學員進行臨床科研培訓十分必要，但是我們也看到目前科研培訓目標尚不明確，是否培訓、如何培訓也無相應管理規范，更未納入考核[15]。同時，住培基地醫療、科研水平發展不平衡，部分導師臨床科研能力相對不足，這些因素都對住培學員進行臨床科研培訓工作造成不利影響[16]。因此，各級住培學員教學管理部門的重視是開展住培生臨床科研能力培養的前提，將臨床科研培養納入住培生有關教學管理的規章是推進該項工作的關鍵。

綜上，通過調查發現導師及學員均認可住培學員臨床科研培訓的必要性，但學員與導師對于培訓途徑的認知存在差異。因此，以臨床問題為導向進行培訓，有利于學員臨床能力的提高和未來職業生涯發展，希望各級住培學員教學管理部門重視起來，并將臨床科研培養納入住培生有關教學管理的規章。