圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體鍛煉對胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)、疼痛的影響

陸惠慧 黃麗茹 王 歡 龍肖寧

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東省清遠市人民醫(yī)院胸心外科，廣東清遠 511518；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東省清遠市人民醫(yī)院臨床生物樣本庫，廣東清遠 511518

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)進入了微創(chuàng)外科的時代[1]。隨著胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，患者對術(shù)后快速康復(fù)的要求也越來越高，術(shù)后肢體功能恢復(fù)及早期下床活動變得越來越重要，肢體活動情況直接影響到患者的身體與心理健康[2]。本課題研究者們在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，有較多的接受胸腔鏡手術(shù)后的患者反映，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，術(shù)側(cè)上肢無法正常活動，甚至有的患者訴手術(shù)后肩部的疼痛程度遠大于手術(shù)切口處的疼痛程度[3]。有報道指出，評定手術(shù)后上肢功能恢復(fù)情況的主要指標(biāo)是術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度，如果肩關(guān)節(jié)活動功能喪失，將導(dǎo)致近60%的上肢功能喪失[4]。可見，圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉，對術(shù)后患者上肢功能恢復(fù)具有重要意義。我科基于循證醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合胸外科特點，對圍術(shù)期肢體功能鍛煉進行標(biāo)準(zhǔn)化，旨在促進患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，該方法在臨床應(yīng)用中取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2019年11月清遠市人民醫(yī)院收治的診斷為肺癌、自發(fā)性氣胸的79例行胸腔鏡手術(shù)肺葉切除的患者，采用回顧性研究前后對照的方法，2019年4—7月入院的患者為對照組（n=36），男29例，女7例，年齡14～79歲，平均（50.0±20.01）歲，自發(fā)性氣胸11例，肺癌17例；2019年8—11月入院的患者為干預(yù)組（n=43），男33例，女10例，年齡16～89歲，平均（51.47±18.30）歲。兩組患者性別、年齡、等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚、年齡≥14歲、胸腔鏡肺葉切除術(shù)后、語言表達正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史（包含老年癡呆患者）或意識、語言障礙、肢體癱瘓、生命體征不穩(wěn)定、中途退出。

1.3 方法

1.3.1 組建研究團隊 研究小組由副主任護師2名、主管護師3名、護師4名組成；小組成員學(xué)歷情況，碩士1人，本科8人；小組成員均在本專科工作5年及以上，有較強的科研能力。本研究團隊成員全部接受過循證知識培訓(xùn)，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)步驟，結(jié)合專家意見、患者意愿及臨床實際情況，制訂圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉方法。實施前對成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，對鍛煉方法、疼痛評估的方法、關(guān)節(jié)角度尺的使用等全部進行考核，考核合格后進行本研究的實施。

1.3.2 對照組 給予圍術(shù)期常規(guī)的護理。即：按醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療、疾病相關(guān)知識的宣教、完善術(shù)前檢查、做好常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備與指導(dǎo)、做好心理護理等，手術(shù)前一天對患者肢體功能鍛煉進行指導(dǎo)，但具體鍛煉內(nèi)容無系統(tǒng)性及量化標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機鍛煉方式。

1.3.3 干預(yù)組 入院后做好常規(guī)的治療與護理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬講解圍術(shù)期進行上肢功能鍛煉目的，同時開始指導(dǎo)患者標(biāo)準(zhǔn)化肢體鍛煉方法，并在術(shù)前督促患者，按計劃進行鍛煉，評估患者對鍛煉的掌握情況；術(shù)后督促患者完成肢體鍛煉，并跟蹤記錄實施。為保證執(zhí)行質(zhì)量，制訂《肢體鍛煉執(zhí)行表》[5-12]，用以督促患者完成鍛煉及評價患者掌握情況。見表1。

表1 圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體鍛煉執(zhí)行表

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：分別比較兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)日、拔管日、出院日的肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)外展、后伸情況。

評價標(biāo)準(zhǔn)：研究小組每日負責(zé)監(jiān)督患者鍛煉的正確性及記錄。在患者術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)日、拔管日、出院日分別對兩組患者的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動度進行評估。①對肩部疼痛的評估：評估方法使用數(shù)字分級法（NRS）進行評估。使用數(shù)字0～10表示疼痛的劇烈程度，0分表示沒有疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈痛[13]。≥4分需要進行止痛干預(yù)。小組成員首先向患者講解各數(shù)字對應(yīng)代表的疼痛程度，然后由患者自主評價本人目前的疼痛情況。②對肩關(guān)節(jié)活動度的評估：肩關(guān)節(jié)外展復(fù)合活動正常范圍是0～180度，后伸活動范圍是0～60度。要求患者上半身保持直立位，手術(shù)側(cè)上肢分別做出外展、后伸的動作，并要求患者盡量做到自身所能做到的最大程度，小組成員使用關(guān)節(jié)角度尺固定患者臂與軀干縱軸平行，移動患者臂與肱骨縱軸平行，分別測得外展、后伸角度。將上述指標(biāo)結(jié)果做好登記。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用（）表示，進行t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

對照組各時間點指標(biāo)與術(shù)前1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組出院日與術(shù)前1 d外展度指標(biāo)比較（P=0.738），后伸度指標(biāo)比較（P=0.955），干預(yù)組出院日兩項指標(biāo)和術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前1 d肩關(guān)節(jié)外展、后伸指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后當(dāng)日、拔管日、出院日的肩關(guān)節(jié)外展、后伸等指標(biāo)情況，干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者肢體伸展指標(biāo)比較（x ± s，°）

2.2 兩組患者肩部疼痛評分情況比較

同組內(nèi)比較可見，對照組內(nèi)各時間點疼痛評分與術(shù)前1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組術(shù)前1 d與拔管日疼痛評分指標(biāo)比較（P=0.405），與出院日疼痛評分指標(biāo)比較（P=0.014），干預(yù)組疼痛評分明顯降低（P＜0.05）。對照組與干預(yù)組兩組患者各相同時間點比較可見，手術(shù)前1 d肩部疼痛評分情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后當(dāng)日、拔管日、出院日的肩部疼痛評分比較中，干預(yù)組的評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肩部疼痛評分情況比較[n（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日新月異，胸腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。雖然胸腔鏡手術(shù)具有切口創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[14]，但由于手術(shù)體位的擺放要求[15]、手術(shù)中不可避免的對肺臟的牽拉、以及對病變部位組織的切除、留置胸管等，仍是造成患者術(shù)后疼痛、影響早期康復(fù)運動的重要影響因素。

3.1 術(shù)后患者肩部疼痛和上肢活動度受限。

胸科手術(shù)后，患者經(jīng)常會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛與僵硬，上肢活動障礙，早期不能運動，同時因術(shù)側(cè)手臂、肩關(guān)節(jié)活動受限，常容易誘發(fā)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動障礙和肢體廢用性改變[16]，嚴(yán)重者甚至?xí)鹗中g(shù)切口愈合不良、手術(shù)切口感染、肺不張等多種并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，術(shù)后當(dāng)日兩組患者均存在肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限的情況，但干預(yù)組疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組肩關(guān)節(jié)活動程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對于行胸腔鏡手術(shù)治療的患者實施圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉，對于患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

3.2 圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉可明顯減輕患者術(shù)后肩部疼痛感

本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時間點進行肩部疼痛評分比較，術(shù)前1 d肩部疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后當(dāng)日、拔管日、出院日的肩部疼痛評分比較，干預(yù)組的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示患者在圍術(shù)期進行標(biāo)準(zhǔn)化的肢體功能鍛煉，可明顯緩解術(shù)后術(shù)側(cè)肩部的疼痛情況。分析原因，一方面由于從術(shù)前開始進行系統(tǒng)化、量化的功能鍛煉，使患者消除了對鍛煉知識的缺乏及術(shù)后進行鍛煉擔(dān)心自己無法掌握的恐懼心理，同時根據(jù)量化的內(nèi)容及護士評價的情況，掌握了鍛煉方法，增強了術(shù)后鍛煉的信心；另外，通過圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化的功能訓(xùn)練，可以增加局部組織的血液循環(huán)，加速病理產(chǎn)物的代謝和排除，促進傷口愈合，降低術(shù)后疼痛感。

3.3 圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉對患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)起到積極的作用。

本研究結(jié)果示，兩組患者術(shù)前1 d肩關(guān)節(jié)外展、后伸指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后當(dāng)日、拔管日、出院日的肩關(guān)節(jié)外展、后伸指標(biāo)干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉，強調(diào)盡早進行標(biāo)準(zhǔn)化的、全程的、科學(xué)的功能鍛煉，該鍛煉可使術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)等相關(guān)肌肉群得到強化訓(xùn)練，提高肌纖維的修復(fù)能力，增強代償肌肉的力量，牽張胸部纖維組織的粘合[17]；同時該鍛煉也能改善局部組織的血液、淋巴循環(huán)，加速靜脈回流，加快側(cè)支循環(huán)建立，減輕水腫，有效促進術(shù)側(cè)肢功能的恢復(fù)。

3.4 圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉提高患者鍛煉的依從性。

通過具體的、量化的鍛煉內(nèi)容及指標(biāo)，使護理人員與患者清晰了解鍛煉具體內(nèi)容，在具體實施中，既提高了患者鍛煉的依從性，又使患者獲得了良好的鍛煉效果，同時也保證了護理質(zhì)量。

綜上所述，圍術(shù)期實施標(biāo)準(zhǔn)化的肢體功能鍛煉可促進胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后術(shù)側(cè)肩部疼痛感，有助于實施早期康復(fù)運動，最終達到加速康復(fù)的目的。因此，圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化肢體功能鍛煉，有相應(yīng)的臨床意義，值得臨床推廣。