間歇清潔導尿對脊髓損傷患者康復護理的價值

蔣惠芳 陳云芳 郭 靜

福建醫科大學附屬第一醫院康復科，福建福州 350005

脊柱損傷是外界暴力所致脊椎及附件結構病理性損傷，會造成脊髓傳導與反射功能減退或喪失，引起損傷節段以下肢體嚴重功能障礙、神經源性膀胱功能障礙、性功能障礙等，嚴重影響患者正常生活[1]。神經源性膀胱功能障礙可造成逼尿肌無反射，引起尿潴留、尿失禁，臨床以往主要采用導尿管引流來幫助排出尿液，減少和預防尿失禁的發生。但此法會增加患者尿路感染風險，而且長期持續導尿管引流，逼尿肌廢用，也不利于患者膀胱功能的恢復[2-3]。間歇清潔導尿指在清潔條件下定時將經尿道插入膀胱規律排空尿液，是一種患者自我清潔與排尿的護理方式，可以有效解決膀胱功能障礙患者尿液安全排出問題，保護腎功能，同時避免持續尿液引流帶來的不便及可能引起的感染問題[4]。福建醫科大學附屬第一醫院近年予以合并神經源性膀胱功能障礙的脊髓患者間歇清潔導尿，在促進患者疾病康復方面收效理想，現以2018年1月至2020年5月福建醫科大學附屬第一醫院收治的52例脊髓損傷伴膀胱功能障礙患者為例，進行分析探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月福建醫科大學附屬第一醫院收治的52例脊髓損傷伴膀胱功能障礙患者，隨機分為兩組。試驗組（26例）男17例，女9例；年齡23～57歲，平均（41.72±9.54）歲；脊髓腰骶段損傷18例，胸段損傷6例，頸段損傷2例；完全損傷16例，不完全損傷10例。對照組（26例）男16例，女10例；年齡22～59歲，平均（42.04±9.31）歲；脊髓腰骶段損傷17例，胸段損傷8例，頸段損傷1例；完全損傷15例，不完全損傷11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：臨床綜合檢查確診脊髓損傷，診斷符合《脊髓損傷神經修復臨床治療指南》（IANR/CANR 2019年版）相關標準[5]；伴有神經源性膀胱功能障礙，患者排尿困難或合并尿潴留；患者簽署知情同意書。

排除標準：合并尿道出血、尿道狹窄畸形、尿道膿腫、膀胱梗阻、前列腺肥大、腎積水等泌尿系疾病；膀胱容量＜200 ml；尿外道括約肌或盆底肌嚴重痙攣；液體攝入量無法控制；合并嚴重內科疾病，一般狀況差；精神異常或合并認知障礙，無法配合研究。

1.3 方法

1.3.1 試驗組（間歇清潔導尿+患者自我護理） 本組確診膀胱功能障礙后，予以間歇清潔導尿，期間指導患者自我清潔、自我護理。導尿前，預先予以患者健康宣教，宣講疾病與間歇清潔導尿相關知識，教授患者正確的導尿管置入方法與排尿方法，指導患者需要根據尿量情況調整飲水，24 h飲水要均勻，并盡量避免進食有利尿作用的食物和飲品，如西瓜、咖啡等，既保證身體所需，同時避免短時間尿量大增，影響導尿時機的把握或額外增加導尿次數。患者一般每4小時導尿一次，每次導尿量保持在300～500 ml，要向患者宣講定時導尿的重要性，囑患者外出時隨身攜帶導尿裝置，防止膀胱過度充盈造成上尿路損傷。導管每次使用后需要充分洗凈并徹底晾干，指導患者兩根導尿管輪流使用，一周將兩根導管煮沸消毒一次，視情況更換。

1.3.2 對照組（留置導尿管+常規護理） 本組確診膀胱功能障礙后，常規留置導尿管，外端尿管位置低于恥骨聯合，儲尿袋位置低于膀胱，防止尿液逆流。日常妥善固定管路，防止滑脫、打折，保持尿流通暢。定期評估患者膀胱充盈情況，每4～6小時放尿一次，過程中指導患者加強腹肌壓迫膀胱。病情允許情況下，指導患者適當多飲水，以稀釋尿液。定期檢查導尿裝置銜接是否緊密，更換導尿管和儲尿袋，指導患者膀胱括約肌訓練，定時夾閉導尿管，觀察具備導管拔除指征后，盡早將導尿管拔除，促進排尿功能早期恢復，患者一般導尿管留置時間為7～8 d。

1.4 觀察指標與評價標準

干預前及干預后3個月，采用便攜式膀胱容量測定儀DH5[遼寧漢德科技有限公司，遼食藥監械（準）字2014第2230135號]評估兩組膀胱容量，予以兩組尿動力學檢查，測量兩組充盈狀態下膀胱頸壓，排尿后即刻予以兩組超聲檢查測定膀胱內殘余尿量，比較上述指標差異，評價兩組膀胱功能。指標正常參考值：膀胱容量350～500 ml；膀胱頸壓：隨尿量在0～40 cmH2O間變化；膀胱殘余尿量≤5 ml。另以世界衛生組織（WHO）生存質量測定量表（QOL-100）評價兩組生活質量[6]，滿分100分，得分越高，患者生活質量越好。隨訪至少6個月，統計兩組泌尿系感染發生率。

1.5 統計學方法

以SPSS 21.0統計學軟件統計分析數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后膀胱功能指標比較

兩組干預前膀胱容量、膀胱頸壓、殘余尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組干預后膀胱容量大于對照組，膀胱頸壓高于對照組，殘余尿量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后膀胱功能指標比較（x ± s）

2.2 兩組患者干預前后WHOQOL-100量表評分比較

兩組干預前WHOQOL-100評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組干預后WHOQOL-100評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后WHOQOL-100量表評分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者安全性評價比較

試驗組隨訪6～20個月，隨訪中位數為9個月，對照組隨訪6～19個月，隨訪中位數為8個月。隨訪期間試驗組發生泌尿系感染1例，發生率為3.85%，對照組發生泌尿系感染6例，發生率為23.08%，差異有統計學意義（χ2=4.127，P=0.042）。

3 討論

以往，臨床護理此類患者主要采用長期留置導尿管的方法，此法雖然可以有效排尿，解除尿潴留癥狀，但長期留置尿管會對膀胱尿道造成持續的機械性刺激，加之持續性膀胱低壓等因素，患者易發生尿道周圍炎、尿瘺、陰莖膿腫等并發癥[7]。不僅如此，持續引流會使膀胱長期處于無尿或少尿的狀態，膀胱功能無法得到鍛煉，廢用性喪失，不利于排尿反射重建與尿道形態功能恢復[8]。另外，留置導尿管的患者，需要持續佩戴集尿袋，不僅不利于行走及生活，削弱患者生活自理能力，也影響外在形象美觀，對患者的生理、心理健康均會造成不利影響。

間歇清潔導尿是在清潔條件下，指導患者通過模擬排尿反射，在出現尿意時導尿，規律排空尿液的方法，廣泛用于治療神經源性膀胱功能障礙等多種排尿困難性疾病[9]。此法不僅可以有效排尿，解除尿潴留引起的膀胱過度膨脹問題，而且打破了傳統導尿需要持續留置尿管的模式，可以有效防止持續導尿所致上尿路反流可能，降低導尿相關感染并發癥風險[10]。另外，間歇清潔導尿讓患者減少了對尿道輔助設備與用具的依賴，有效解決了持續導尿給患者帶來的不便，患者通過學習和訓練，可于家中獨立按時導尿，有助于保持獨立生活，幫助患者回歸社會[11]。此外，間歇清潔導尿可以通過模擬人體膀胱充盈與排空交替的正常生理狀態，實現膀胱周期性擴張，可以保證黏膜血運充足，刺激患者膀胱功能恢復，促進早期自主排尿[12-13]。本研究結果顯示，試驗組經間歇清潔導尿護理后，膀胱容量增加，膀胱頸壓增大，殘余尿量減少，各項指標均優于對照組，干預后患者生活質量評分（75.85±6.91）分，與文獻報道間歇清潔導尿護理后患者生活質量評分（74.73±7.22）分的研究結論一致[14]，肯定了此法促進患者膀胱功能恢復，預防和減少泌尿系感染，提高患者生活質量的有效性與可行性。

不過值得注意的是，間歇清潔導尿由患者自主操作，有導致尿道損傷的可能，另外患者自行導尿過程中如處理不當，仍有造成泌尿系感染的風險[15]。因此，臨床護理的關鍵是指導患者學會并且能夠熟練掌握和運用間歇清潔導尿的方法和技巧。實際工作中，護理人員要采用通俗易懂的語言對患者進行教學，態度親和，有足夠的耐心，必要時親自示范，對于老人及其他一些特殊情況的患者，邀請家人一同學習，以確保患者居家可以正確、獨立的進行自我導尿，真正發揮間歇清潔導尿的作用效果。本研究的不足之處在于，干預之后隨訪時間較短，未能對間歇清潔導尿對患者的遠期護理效果做出評價，有待深入研究。

綜上所述，將間歇清潔導尿用于脊髓損傷患者康復護理中，指導患者自家清潔、自我護理，可以有效改善患者膀胱功能，同時幫助預防和減少泌尿系感染的發生，提高患者生活質量，為患者回歸社會創造有利條件，值得臨床推廣使用。