直腸上動脈注入亞甲藍在全直腸系膜切除術(shù)中的應用

曾紹兵 王志發(fā) 呂培標 李興華 李 俊

中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院胃腸外科，廣東梅州 514011

全直腸系膜切除（total mesorectum excision ，TME） 在臨床較常見，屬于標準根治術(shù)。該術(shù)式和規(guī)范的淋巴結(jié)清掃均有一定價值，成為中低位直腸癌患者的主要治療途徑。TME由于解剖難度大，操作時易造成副損傷，導致術(shù)中出血多，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。掌握各患者淋巴結(jié)清掃情況后，能以此為參考評估手術(shù)質(zhì)量，也可判斷各直腸癌者的預后恢復情況。因此，在TME手術(shù)中如何更好地做到系膜完整切除以及更充分的清掃淋巴結(jié)是手術(shù)的關(guān)鍵。2007年M?rkl等[2]首次報道了亞甲藍注射方法，在各患者的手術(shù)中通過注射此藥物，能提升淋巴結(jié)檢出率。經(jīng)此研究證實，亞甲藍染色后，即使各標本存在立體情況，也能保持淋巴結(jié)檢出質(zhì)量。如果該方法用于TME術(shù)中是否也可提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目呢？本研究采用術(shù)中亞甲藍動脈灌注，觀察其對直腸癌TME手術(shù)區(qū)域的顯示情況，以及其對淋巴結(jié)清掃是否更加充分，從而改善患者預后。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年1月至2020年8月中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院胃腸外科就診的86例直腸癌者，入院后均隨機分為研究組和對照組，每組各43例。入院后均行全直腸系膜切除術(shù)（TME），研究組在手術(shù)基礎(chǔ)上將亞甲藍注射在各患者直腸上動脈位置。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①均符合腺癌診斷標準；②腫瘤下緣、齒狀線之間的距離值經(jīng)測定后≤8 cm；③未觀察到遠處轉(zhuǎn)移情況（M0）;④所有患者知情同意，自愿參與。排除標準：①此前有直腸手術(shù)史；②原發(fā)性病變；③有遠處轉(zhuǎn)移（M1）；④因其他急腹癥進行手術(shù)者。本院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組開展TME：直視狀態(tài)下，使用剪刀或應用電刀分離位于直腸后方盆腔筋膜，逐漸分離至肛提肌平面，將該位置的臟層筋膜完整切除，注意對附近盆腔自主神經(jīng)的保護作用；將前壁Denonvillier筋膜與直腸前間隙分離，在操作過程中須保證臟層筋膜完整；切除直腸側(cè)韌帶，注意對附近交感或副交感神經(jīng)的保護。研究組在游離直腸系膜前，需在專業(yè)指導下，準備亞甲藍，并將其關(guān)注在直腸上動脈。方法如下，沿腸系膜下動脈找到直腸上動脈，首先分離出直腸上動脈，然后使用頭皮針進行穿刺，緩慢向動脈內(nèi)注射1%亞甲藍（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H32025285，規(guī)格 10 ml∶ 0.1 g）6 ml，隨后結(jié)扎動靜脈，此時直腸和相應的腸系膜被染成藍色，清晰可見直徑＞2 mm的淋巴結(jié)；其余操作與對照組一致。在研究組方法中，亞甲藍迅速通過血管，并擴散到周圍組織和淋巴循環(huán)中，使腸道及其系膜在乙狀結(jié)腸中段以下被藍染，同時也染色直腸及其系膜。因此，直腸系膜和周圍組織之間有清晰的界限。

1.3 觀察指標

分別記錄研究組和對照組TME術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量），淋巴結(jié)清掃情況（平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目，直徑≤5 mm淋巴結(jié)清掃數(shù)目，淋巴結(jié)≥12枚清掃患者數(shù)量、淋巴結(jié)陽性清掃患者數(shù)量）；分析研究組及對照組術(shù)后腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺及切口延遲愈合發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中失血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（x ± s）

2.2 兩組患者患者淋巴結(jié)清掃情況比較

研究組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)、直徑≤5 mm的淋巴結(jié)檢出數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12枚等數(shù)值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組陽性淋巴結(jié)平均檢出數(shù)、淋巴結(jié)陽性清掃患者數(shù)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺及切口延遲愈合發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

直腸系膜屬于常見的解剖單位，此位置有豐富結(jié)締組織，可觀察到淋巴及血管，且各組織均被盆腔筋膜所包裹[3-4]。其下行變薄，該表現(xiàn)在盆底肛提肌位置會消失。直腸癌TME手術(shù)過程中會解剖各單位，能銳性切除各病變組織[5-6]。為保證手術(shù)順利度，需維持直腸系膜完整性。TME手術(shù)難點之一是缺乏明顯標志，以區(qū)分直腸系膜和系膜周圍組織。本研究中會在手術(shù)中為各患者準備亞甲藍，將此藥物關(guān)注在直腸上動脈位置，能改變盆腔筋膜的顏色，此位置的直腸系膜也會發(fā)生改變，逐漸變?yōu)樗{色。但盆筋膜在機體中有一定分隔能力，可防止附近組織被染色，能保持清晰的視野，利于手術(shù)護送哪里進行。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中行亞甲藍動脈灌注患者手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血明顯減少（P＜0.05），這可能歸功于亞甲藍動脈灌注能增加解剖界面的清晰度，從而利于術(shù)中分離操作。

有多項研究顯示，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目可以改善結(jié)直腸癌患者的預后[7-8]。雖然2000年國際指南已開始推薦結(jié)直腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃數(shù)目需達到12枚[9]，但仍然有許多醫(yī)療機構(gòu)無法達到推薦的數(shù)目，淋巴結(jié)清掃數(shù)目達到12枚的患者比例僅為52%～72%[10]。為準確判斷直腸癌結(jié)果，臨床多在術(shù)后清點淋巴結(jié)數(shù)目，并經(jīng)相關(guān)檢查提高陽性淋巴結(jié)檢出率。對此國內(nèi)外提出諸多措施，如溶脂法[11]、前哨淋巴結(jié)染色[12]、免疫組化法等[13]。但在各項技術(shù)具體實施中，以上方法有較大的難度，且會花費較多，很難在基層醫(yī)院使用。經(jīng)亞甲藍灌注后，能使系膜達到較為顯著的藍染效果，在此淋巴結(jié)變色的基礎(chǔ)上，能降低辨別難度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中亞甲藍動脈灌注較對照組可顯著增加直腸癌標本的淋巴結(jié)檢出數(shù)目（P＜0.05），并且亞甲藍動脈灌注患者的所有標本淋巴結(jié)檢出數(shù)均大于12枚，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能是因為亞甲藍動脈灌注可將淋巴結(jié)藍染，從而減少脂肪組織對淋巴結(jié)檢獲的影響，提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組較對照組增加的淋巴結(jié)主要為直徑≤5 mm的小淋巴結(jié)。小淋巴結(jié)常常與脂肪組織難于區(qū)分，容易被遺漏。有研究[14]顯示，有相當數(shù)量（8%）的直腸癌患者只有小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M?rkl等[15]的另一項研究亦提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為直徑≤5 mm的小淋巴結(jié)，若存在淋巴結(jié)增生情況，或觀察到淋巴結(jié)擴大情況，一般表明機體有較為強烈的免疫反應。因此，對小淋巴結(jié)的清掃具有重要的臨床意義[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中亞甲藍動脈灌注的患者比對照組患者能夠獲得更多直徑≤5 mm的淋巴結(jié)（P＜0.05），可見其優(yōu)勢主要為術(shù)中清掃和術(shù)后檢獲常規(guī)難以發(fā)現(xiàn)的小淋巴結(jié)。筆者認為通過檢出更多的小淋巴結(jié)，能提高淋巴結(jié)陽性檢出率，對維持分期鑒別的準確性有積極作用。本研究結(jié)果中，研究組直徑≤5 mm淋巴結(jié)清掃（9.6±2.6）枚高于對照組的（2.2±1.2）枚（P＜0.05）；賀孝文等[16]研究認為，試驗組直徑≤5 mm淋巴結(jié)清掃14（5～19）枚高于對照組的9（4～16）枚（P＜0.05），其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相似。但本研究提示，研究組陽性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)陽性病例數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與本研究標本數(shù)量不夠有關(guān)。本研究結(jié)果中，并發(fā)癥在研究組、對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組方案在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果相當。

綜上所述，在全直腸系膜切除術(shù)中直腸上動脈灌注亞甲藍能清晰區(qū)分手術(shù)界面，保證手術(shù)順利進行，降低術(shù)中副損傷，并且能夠發(fā)現(xiàn)更多的易被遺漏的小淋巴結(jié)，從而提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量，但降低并發(fā)癥發(fā)生率效果有限，并有望改善患者預后。