引導(dǎo)骨再生技術(shù)在治療下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后下頜第二磨牙遠中骨質(zhì)缺損的研究

邱允豪 葉小華 劉 佩 陳子敏 陳思玲 李華標

1.廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東肇慶 526040；2.廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東肇慶 526040

下頜第三磨牙常埋伏于下頜骨中不能萌出，又 稱下頜智齒[1]。下頜第三磨牙容易出現(xiàn)骨埋伏阻生現(xiàn)象，且由于下頜第三磨牙與第二磨牙緊密相鄰，第三磨牙阻生會造成第二磨牙出現(xiàn)遠中齲壞、牙源性囊腫等癥狀[2]。拔除第三磨牙是解除阻生的最有效的方法，但拔除第三磨牙后也會引起第二磨牙遠中牙槽骨出現(xiàn)不同程度的吸收，進而引起第二磨牙松動、敏感、牙齦萎縮等不良癥狀[3-4]。近年來引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上運用越來越廣泛，通過利用屏障膜的特性，阻止軟組織中的成纖維細胞及上皮細胞向骨壁缺損處生長，同時促進具有潛在生長能力的成骨細胞進入骨缺損處，誘導(dǎo)成骨細胞分裂增殖，最終起到組織再生、定向修復(fù)的作用[5-6]。本研究將探討GBR在治療下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后下頜第二磨牙遠中骨質(zhì)缺損中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院口腔科2018年3月至2020年6月收治的需要拔除下頜阻生第三磨牙且下頜第二磨牙遠中牙槽骨已有不同程度吸收的患者86例為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各43例。對照組男23例，女20例；年齡21～36歲，平均（26.63±3.56）歲；第三磨牙與第二磨牙的長軸關(guān)系，垂直阻生23例，近中阻生15例，水平阻生5例；病程7個月～3年，平均（1.34±0.56）年。觀察組男22例，女21例；年齡22～35歲，平均（26.01±3.11）歲，第三磨牙與第二磨牙的長軸關(guān)系，垂直阻生24例，近中阻生15例，水平阻生4例；病程6個月～3年，平均（1.31±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①按照Pell與Gregory分類法[7]，Pell分為中位阻生或低位阻生，Gregory分為垂直阻生，水平阻生及近中阻生。②經(jīng)影像學(xué)檢查確定存在需拔除的下頜第三磨牙；③年齡＞18歲；④凝血功能正常者。

排除標準：①急性炎癥期；②下頜阻生第三磨牙需要拔除合并下頜骨或者其他骨折；③全身各系統(tǒng)性疾病，拔牙手術(shù)禁忌證；④依從性差，不同意接受GBR治療患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均知曉本研究且簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均拍攝口腔全口曲面體層片（全景片），以明確下頜第三磨牙阻生類型、牙根數(shù)目及鄰牙牙槽骨吸收情況。采用下頜神經(jīng)加頰舌神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前均用3%的雙氧水及生理鹽水漱口，再用復(fù)方洗必泰漱口液含漱5 min，連續(xù)3次。術(shù)前常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域、鋪巾，待麻醉成功后切開牙齦，暴露患牙，手術(shù)切口設(shè)計為：于磨牙后墊偏頰側(cè)作沿牙弓至下頜第二磨牙的遠中面中央的弧形切口（切口劃過阻生牙），繼續(xù)沿下頜第二磨牙頰側(cè)牙齦外形作扇貝狀外形切開，翻瓣，去除阻生牙周圍阻力（包括冠阻力以及骨阻力）。①對照組：按手術(shù)切口切開，翻瓣充分暴露下頜第三磨牙后，使用仰角度氣動高速渦輪手機（日本精工株式會社，NSK Ltd.）去除覆蓋牙冠的骨阻力，去除牙冠最大周徑，前傾、水平阻生牙需要分冠消除牙冠阻力，多根牙分冠后還需要分根去除根阻力，拔出患牙后，清理拔牙創(chuàng)，清除骨碎塊以及肉芽組織，待血液充盈拔牙創(chuàng)后縫合拔牙創(chuàng)，咬紗布卷止血。②觀察組：拔除患牙方法與對照組相同，拔除患牙后行牙槽窩搔刮術(shù)，刮除肉芽，下頜第二磨牙翻瓣后行根面平整術(shù)，修整牙槽骨，將Bio-oss骨填充材料（瑞士蓋氏制藥有限公司，型號規(guī)格：0.25 g/盒，注冊證編號：國械注進20183461771）置于拔牙創(chuàng)口及鄰牙遠中根面區(qū)域，在其表面覆蓋大小適合的Bio-gide可吸收生物膜（瑞士蓋氏制藥有限公司，型號規(guī)格：13 mm×25 mm，注冊證編號：國械注進20173466317），軟組織瓣基底部切開骨膜減張，嚴密對位縫合傷口，咬紗布卷止血。術(shù)后所有患者均給予口服抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標

分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月拍攝口腔全口曲面體層片（全景片），根據(jù)Winter分類標準[8]，觀察評價兩組患者下頜第二磨牙在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后遠中牙槽骨吸收程度，以牙槽骨高度與牙根長度的比例為標準，牙槽骨吸收達到第二磨牙遠中根的2/3以上為輕度；牙槽骨吸收達到第二磨牙遠中根的1/3～2/3為中度；牙槽骨吸收小于第二磨牙遠中根的1/3為重度。術(shù)后觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況（出血、感染、腫脹、骨代材料顆粒脫出）。于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d試用視覺模擬評分量表評估患者的疼痛程度，0分表示無痛，10分表示疼痛難忍，分數(shù)越高表明患者痛感越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析本研究的所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；等級資料使用秩和檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗；多個樣本間比較采用方差分析F檢驗，進一步比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠中牙槽骨吸收程度比較

術(shù)前兩組遠中牙槽骨吸收程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月觀察組遠中牙槽骨吸收程度要低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組遠中牙槽骨吸收程度比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組疼痛評分比較

術(shù)前兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、術(shù)后7 d觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評分比較（x ± s，分）

3 討論

下頜第三磨牙位于牙列的最尾端，長埋伏于下頜骨中，正常情況下下頜第三磨牙因第二磨牙、軟組織等結(jié)構(gòu)的阻礙而不能萌出[9]。下頜第三磨牙阻生是臨床口腔常見的癥狀，第三磨牙阻生容易引起反復(fù)發(fā)作的智齒冠周炎、頜骨骨髓炎、各間隙感染等并發(fā)癥[10]。下頜第三磨牙阻生最常見的治療方法是通過外科手術(shù)拔除術(shù)進行治療，但下頜第三磨牙拔除后仍會遺留第二磨牙遠中骨壁缺損，同時會造成第二磨牙遠中牙槽骨吸收顯著，破壞了正常牙槽骨的高度，繼而易引發(fā)牙齒松動、牙本質(zhì)過敏、繼發(fā)齲壞等不良癥狀[11-12]。因此拔除下頜第三磨牙并及時修復(fù)缺損的牙槽骨有利于保護鄰牙[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，牙齒缺損面的修復(fù)從以往的傳統(tǒng)鑿骨取骨方法到現(xiàn)在的GBR、組織工程技術(shù)、 膠原海綿填塞等技術(shù)，極大的減少了患者因傳統(tǒng)鑿骨取骨方法產(chǎn)生不良的心理的發(fā)生，以及愈合過程中植骨游離無法固位和術(shù)后感染導(dǎo)致死骨排出等問題[14]。

GBR近年來廣泛的應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)中，應(yīng)用于牙周病、口腔種植以及頜面外科的治療中，增加骨質(zhì)缺損修復(fù)的成功率，包括牙周刮治、牙種植位點保存、頜骨囊腫摘除術(shù)后，并都取得了良好的治療效果。拔出第三磨牙，創(chuàng)面主要由骨壁的肉芽組織及窩底的肉芽組織進行修復(fù)，所以修復(fù)時間較長。通過本文研究數(shù)據(jù)表明，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月觀察組遠中牙槽骨吸收程度要優(yōu)于對照組，且通過術(shù)后口腔全口曲面體層片顯示，術(shù)后3個月觀察組下頜第二磨牙遠中壁的缺損較小，且第二磨牙松動減小，提示了GBR可以減少第二磨牙遠中牙槽骨的吸收，可能與GBR通過利用屏障膜的特性，阻止了周圍軟組織向第二磨牙缺損區(qū)域移動，且促進成骨細胞向缺損區(qū)域移動并增殖分裂，起到修復(fù)缺損骨壁的作用，同時拔除第三磨牙修復(fù)牙槽骨的缺損，有助于減少第二磨牙因受外部的刺激而引起牙周炎或牙釉質(zhì)敏感等情況的發(fā)生，且本研究將Bio-oss骨代材料置于拔牙創(chuàng)口及鄰牙遠中根面區(qū)域，Bio-oss骨代材料具有良好的組織相容性的成骨能力，可以增強第二磨牙缺損面的骨質(zhì)量，有助于維持正常牙槽的高度[15]。術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，研究結(jié)果與劉一[16]的研究結(jié)果表明一致，提示了牙拔除后Bio-oss骨代材料起到了良好的牙槽填充作用并及時修復(fù)第二磨牙的骨壁缺損，減少了第三磨牙拔出后的不良反應(yīng)。術(shù)后3 d、術(shù)后7 d觀察組疼痛評分低于對照組，可能與GBR解除了因第三磨牙阻生帶來的疼痛有關(guān)，同時Bio-oss骨代材料可以有效修第二磨牙的缺損面，減少了患者的牙質(zhì)敏感度[17]。

綜上所述，GBR應(yīng)用于下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)，可修復(fù)下頜第二磨牙遠中骨壁缺損，減緩術(shù)后下頜第二磨牙遠中牙槽骨吸收，且術(shù)后并發(fā)癥少。但目前治療下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后下頜第二磨牙遠中骨質(zhì)缺損仍處于研究階段，相關(guān)研究文獻較少，且相關(guān)文獻的樣本量較少，缺少大樣本數(shù)據(jù)的相關(guān)文獻，需進一步擴大樣本量，延長研究時間，進而獲得更可靠的研究數(shù)據(jù)。