經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效評價

潘文博 吳天俊 魏 波 龍 海

廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院泌尿外科，廣西欽州 535000

復雜性腎結石是治療難度較大的泌尿外科常見疾病，是一種性狀類似鹿角狀的多發性腎結石。手術是治療復雜性腎結石的主要手段，但是開放手術、微創手術都難以將結石完全取凈，殘余結石會不斷增大并再次進入到腎盂、輸尿管，導致腎積水等并發癥的發生[1-2]。經皮腎鏡碎石術目前已成為治療該病的主要術式，在多發腎結石、大型腎結石中可取得良好的效果，但存在腎鏡靈活性不足的問題，難以發現狹小部位的結石，且可能損傷患者的腎臟組織，因此臨床應用存在一定的限制[3-5]。故臨床治療復雜性腎結石的關鍵在于減少創傷、提高結石清除率。本研究對經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在該病中的實施效果進行探究，旨在為臨床選擇更理想的治療方案提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取欽州市第二人民醫院2015年1月至2020年11月接收的60例復雜性腎結石患者進行研究。本研究已取得醫院醫學倫理委員會的審核批準。所有患者均已在知情同意書上簽名。納入標準：①所有患者均經影像學檢查明確診斷為復雜性腎結石；②年齡為18歲以上的患者；③既往無腎結石手術史的患者。排除標準：①存在難以控制的高血壓或高血糖患者；②存在免疫功能低下、惡性腫瘤的患者；③存在凝血機制障礙、精神障礙的患者；④存在手術禁忌證或不能耐受手術的患者；⑤研究期間失訪的患者。

根據隨機數字表法分為對照組、觀察組，對照組30例中，男19例，女11例；年齡27～74歲，平均（52.18±5.60）歲。結石類型：完全鑄型22例，不完全鑄型8例。結石分布位置：上盞9例，中盞8例，下盞13例。結石直徑2.6～6.9 cm，平均（3.60±0.41）cm。觀察組30例中，男20例，女10例；年齡28～75歲，平均（52.20±5.67）歲。結石類型：完全鑄型23例，不完全鑄型7例。結石分布位置：上盞10例，中盞8例，下盞12例。結石直徑2.7～7.1 cm，平均（3.64±0.46）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術前均進行影像學檢查，對手術部位、結石分布、患腎積水等情況進行明確。兩組患者術中均行全身麻醉，取截石位。

對照組采用經皮腎鏡碎石術。在狼牌膀胱鏡（北京圣和田科技有限責任公司）下從患者患側輸尿管內將上海康鴿5F輸尿管導管（上海掌動醫療科技有限公司）逆行插入，經導管灌注沖洗液，形成人工腎積水后留置導管。對輸尿管導管進行妥善固定，協助患者翻身并取俯臥位。在日立彩色多普勒超聲診斷系統引導下定位穿刺點，使用18G介入穿刺針穿刺目標腎盞，穿刺成功后，將斑馬導絲置入，順著導絲將通道逐步擴張至18F，再將腎鏡置入。應用鈥激光碎石系統（由北京愛科凱能科技股份有限公司提供）將結石徹底清除。術后留置雙J管、腎造瘺管。

觀察組采用經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。術前均預留雙J管2周；術中行全身麻醉成功后，取健側斜仰臥截石位。借助輸尿管硬鏡（桐廬萬禾醫療器械有限公司生產）將預置的雙J管拔出，將斑馬導絲插入并順著導絲將F12/14輸尿管導引鞘置入，使其上端處于腎盂輸尿管連接部，將沖洗液經導引鞘內芯灌注，促使人工腎積水形成。在B超引導下使用18G穿刺針在11肋間至肩胛線區間進行穿刺，并進入腎盞。完成穿刺后將斑馬導絲送入，使用筋膜擴張器（廣州彥欣醫療器械有限公司生產）擴張通道至18F，將腎鏡置入。在導引鞘內芯拔除之后，將URF-P5輸尿管軟鏡（廣州多得醫療設備服務有限公司生產）置入。借助經皮腎鏡、鈥激光碎石系統將可視范圍內的結石清除，清除過程中注意防止出現腎實質撕裂出血情況；應用軟尿管軟鏡對上下盞、平行盞內的結石進行探查，使用取石網籃將較大的結石套至腎盂內進行清除，使用鈥激光粉碎較小的結石。術后操作與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

①對兩組患者的圍術期情況（術中出血量、手術時間、住院時間、一期結石清除率）進行觀察和記錄。②采集兩組患者治療前、治療后的動脈血，應用AU5421型全自動生化分析儀對血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）進行測定，收集兩組患者的晨起中段尿，應用放射免疫法對尿β2-微球蛋白（β2-MG）進行測定。正常值范圍：Scr：44～133 μmol/L；BUN：3.2～7.1 mmol/L；β2-MG：＜0.2 mg/L（370 μg/24 h）。③統計治療期間兩組出現的并發癥（出血、感染、尿外滲、輸尿管損傷）情況。④隨訪1個月，在兩組患者復查時，統計術后1周時的結石殘留率、術后1個月的結石清除率，同時統計行二期經皮腎鏡取石術或二期體外沖擊波碎石術的比例。

1.4 統計學處理

將臨床資料錄入到SPSS 22.0統計學軟件中進行處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，住院時間短于對照組，一期結石清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者腎功能指標比較

兩組患者治療前的腎功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的腎功能指標（Scr、BUN、β2-MG）均較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的腎功能指標（Scr、BUN、β2-MG）比對照組更優，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較（±s）

表2 兩組患者腎功能指標比較（±s）

注：組內治療前后比較，at=8.444，bt=14.657，ct=5.827，dt=11.259，et=25.631，ft=33.888，均P＜0.05

組別 n Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） β2-MG（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 141.05±18.65 105.63±13.42a 11.50±2.83 7.96±1.75c 9.41±0.92 4.27±0.60e觀察組 30 141.11±18.70 82.97±11.06b 11.57±2.91 5.49±0.53d 9.38±0.94 3.01±0.42f t值 0.012 7.137 0.094 7.399 0.125 9.423 P值 0.990 0.001 0.925 0.001 0.901 0.001

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者的并發癥發生率分別為6.67%、26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者隨訪情況比較

觀察組患者的術后1周結石殘留率、二期經皮腎鏡取石術比例、二期體外沖擊波碎石術比例均比對照組低，術后1個月結石清除率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，人們飲食結構的變化促使泌尿系統結石發病率持續增長，其中復雜性腎結石具有較高的發病率[6]，患者會出現血尿、腰痛、腎絞痛等臨床癥狀，且若是未得到及時、有效的診治，容易出現腎積水、腎功能衰竭等情況[7-8]。臨床一般根據腎結石的數量、所處部位、形狀體積等情況選擇治療方法，科學、有效的手術方案對于患者預后的改善具有重要作用[9-10]。

經皮腎鏡碎石術同傳統開放術式相比，具有出血量少、創傷小等特點，但其靈活性較差[11]，手術視野受限，無法完全發現各腎盞中的結石，導致結石清除率降低，且會對腎臟、周圍正常組織造成一定的損傷，不利于術后康復[12-13]。

近年來外科器械的研發促使手術安全性得到了有效的提升。輸尿管軟鏡的材質柔軟，其能夠主動彎曲以及輔助彎曲，具有較好的可彎曲性和靈活性[14-15]，能夠進入人體自然腔道進出各個腎盞，有助于臨床發現腎結石以及進行處理[16]，能夠減少二期手術比例；輸尿管軟鏡不會損傷腎臟組織及周圍組織，安全性較高。但輸尿管軟鏡應用在較小結石中的碎石效率高，在處理較大結石方面的效率一般，故本次研究中聯合鈥激光碎石術，能夠將較大結石碎化，有助于更徹底地清除結石，降低結石殘留率和復發率。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間雖然比對照組長，但術中出血量更少、結石清除率更高，腎功能指標顯著下降，并發癥少，能夠縮短住院時間，另外隨訪顯示二期手術率低，提示經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術能夠提高結石清除率，減少結石殘留且不會出現較大的損傷，能夠降低再次手術風險，有助于腎功能的恢復，可改善患者的預后。顧日輝等[17]研究報道，觀察組的一期結石清除率、術后1周結石殘留率、術后1個月結石清除率分別為84.13%、11.76%、90.19%，與本研究對應數據（86.67%、3.33%、96.67%）相差不大，均說明經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的顯著作用，佐證了本研究結果真實可靠。

綜上所述，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術應用于復雜性腎結石患者中具有較高的有效性和安全性。