關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建的遠期臨床效果及常見影響因素

梁宇斌 肖俊楓 蔡立泉

廣東省湛江中心人民醫院骨科，廣東湛江 524000

前交叉韌帶（ACL）是膝關節中極為重要的一 種前向穩定結構，ACL損傷會降低膝關節前向的穩定性，影響膝關節功能，增加繼發半月板、關節軟骨損害發生率，加快關節退變的速度，加重社會及家庭負擔[1-2]。關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術是目前臨床治療膝關節ACL的主要手段，短期內可有效改善關節功能，緩解疼痛感，但該術式的長期療效容易受到多種因素的影響[3-4]。及早明確影響關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效的影響因素，及早給予針對性處理，是增強手術遠期效果、改善患者預后的關鍵。基于此，本研究選取本院2018年1月至2019年1月收治的48例膝關節ACL患者，目的是探討關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建的遠期臨床效果及常見影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湛江中心人民醫院2018年1月至2019年1月收治的48例膝關節ACL患者，已得到醫院醫學倫理委員會審批，以雙盲隨機抽樣法分組，每組各24例，觀察組中女10例、男14例；年齡28～58歲，平均（35.39±5.73）歲；病程4～15個月，平均（9.26±2.14）個月；受傷位置：16例左側、8例右側。對照組中女12例、男12例；年齡29～60歲，平 均（34.57±6.88）歲；病 程5～14個 月，平 均（9.25±2.12）個月；受傷位置：18例左側、6例右側。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡18～60周歲；②均為首次膝關節ACL；③均經MRI、CT等檢查確診；④均為自愿參與本研究，且已簽署此項研究相關的知情同意書。

排除標準：①處于哺乳以及妊娠期女性；②合并骨質疏松癥無器質性病變者；③合并血管神經損傷者；④近期存在重大骨折史、創傷史、手術史者；⑤合并嚴重營養不良、重度貧血者；⑥存在麻醉、手術禁忌證者；⑦合并肺結核等疾病者；⑧合并下肢深靜脈血栓等疾病者；⑨合并帕金森、人格分裂癥者。

1.2 方法

對照組：取患肢同側半肌腱，以骨薄肌肌腱制備ACL移植物，同時對移植物直徑測量，從膝關節前內側入路，確定骨折部位，在骨折部位左側1～2點、右側11～12點，完成股骨隧道之后，確定內側髁間棘與外側半月板前角游離緣關系，屈曲膝關節90°，從外置入股骨骨道定位器，采用5號愛惜邦線（2根）傳入Endobutton鋼板，引入骨道，拉緊愛惜邦線，將Endobutton鋼板翻轉，橫跨股骨皮質，將移植肌腱懸吊固定，仔細探查ACL重建張力情況，將移植物拉緊，以Intrafix螺釘固定，放置引流管，縫合切口。

觀察組：采用內扣鋼板懸吊，固定股骨端，采用4分法在X線片上準確判斷長點的位置，確定股骨隧道位置，定位內側的髁間隆突，仔細檢查膝關節狀況，重建ACL，將ACL殘端去除，實施髁間窩成形術，將髁間外壁擴大，暴露髁間窩穹隆頂骨質，切取相應的移植物，與ACL等長點，確定脛骨隧道角度，對股薄肌肌腱以及半肌腱進行牽引，選擇相匹配的鉆頭，利用克氏針，鉆入隧道，將股骨端的導向器插入，引入并固定移植物，再次檢查ACL，明確ACL的穩定性。

對所有研究對象均隨訪1年。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組均在治療1個月后評價手術效果。①臨床總有效率判定標準：以Lysholm評分的改善率評價治療效果，改善率在60%以上為顯效；改善率在25%～60%為有效；改善率在25%以下為無效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%[5]。②Lysholm評分：包括疼痛、下蹲、腫脹、上樓、不穩定、跛行、支持性，總分100分，膝關節功能與得分呈正相關性[6]。③VAS評分（視覺模擬自評量表）：總分10分，1～3分輕度，4～6分中度，7～9分重度，10分劇烈，疼痛程度與得分呈正相關性[7]。④并發癥發生率：統計神經血管損傷、切口感染、下肢深靜脈血栓發生率。對所有研究對象均隨訪1年，logistic分析膝關節ACL患者關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期臨床效果的影響因素。

1.4 統計學方法

以SPSS 26.0統計學軟件分析數據內容，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，logistic分析膝關節ACL患者關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期臨床效果的影響因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床總有效率比較

觀察組臨床總有效率為91.67%，高于對照組的66.67%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組Lysholm、VAS評分比較

治療前兩組Lysholm、VAS評分比較，P＞0.05；觀察組治療后1個月Lysholm評分高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Lysholm、VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組Lysholm、VAS評分比較（±s，分）

組別 n Lysholm評分 VAS評分治療前 治療1個月后 t值 P值 治療前 治療1個月后 t值 P值對照組 24 52.26±3.62 68.26±3.92 14.690 0.000 7.62±1.94 4.62±1.05 6.662 0.000觀察組 24 52.31±3.59 78.92±5.66 19.450 0.000 7.65±1.91 2.06±0.37 14.076 0.000 t值 0.048 7.585 0.054 11.265 P值 0.962 0.000 0.957 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率為4.17%，低于對照組的29.17%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 單因素分析觀察組關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響因素

單因素分析，移植物張力、髁間窩撞擊、康復訓練、骨髓道位置是關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 單因素分析觀察組關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響因素（±s，分）

表4 單因素分析觀察組關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響因素（±s，分）

影響因素 Lysholm評分 t值 P值年齡（歲） ＜35（n=8） 63.52±5.62 0.561 0.581≥35（n=16） 62.16±5.59性別 男（n=14） 59.62±4.06 0.231 0.820女（n=10） 60.01±4.12移植物張力 緊致（n=15） 58.62±6.92 3.420 0.003松弛（n=9） 50.06±3.62髁間窩撞擊 是（n=13） 51.26±3.62 7.332 0.000否（n=11） 63.59±4.62康復訓練 正規（n=18） 72.62±5.62 5.077 0.000非正規（n=6） 60.26±3.16吸煙酗酒 有（n=10） 65.65±5.29 0.018 0.986無（n=14） 65.61±5.33骨髓道位置 理想（n=17） 68.26±6.62 6.813 0.000異常（n=7） 50.26±3.17

2.5 關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響賦值

將遠期療效（Lysholm評分）作為因變量，將移植物張力、髁間窩撞擊、康復訓練、骨髓道位置作為自變量，從X1～X4賦值，見表5。

表5 關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響賦值

2.6 多因素分析關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響因素

多因素分析，移植物張力、髁間窩撞擊、康復訓練、骨髓道位置是影響關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效的危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 多因素分析關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效影響因素

3 討論

近年來，隨著我國建筑業、交通業的迅速發展，膝關節ACL的發生率明顯增高[8]。前交叉韌帶是維持人體膝關節穩定性的重要結構，一旦出現斷裂，膝關節穩定性會降低，如果治療不及時或方法不當，則會引發膝關節軟骨以及半月板繼發性損傷，對患者生活、工作等均造成嚴重不良影響[9-10]。關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術具有恢復快、療效確切、疼痛輕等優點，可有效改善患者膝關節功能，幫助患者及早恢復正常的生活和工作[11]。但由于不同因素的影響，不同膝關節ACL患者關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術的遠期療效會受到影響。

本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率（91.67%）高于對照組（66.67%），觀察組治療后1月Lysholm評分高于對照組，VAS評分低于對照組，觀察組并發癥總發生率（4.17%）低于對照組（P＜0.05），表明關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術的近期療效顯著，明顯優于Endobutton懸吊固定術。分析如下：①關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術通過關節鏡觀察損傷情況，提高了醫生手術操作的精準性，極大地縮短了手術切口長度，降低了手術創傷性，具有疼痛輕、術后恢復快等優點。②關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術通過術前設計的隧道安放移植物，確保移植物可以達到合理的方向、位置，進而達到解剖生理性等長重建，有助于患者術后膝關節功能恢復。本研究對關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術的遠期療效影響因素進行分析，結果顯示：移植物張力、髁間窩撞擊、康復訓練、骨髓道位置是影響關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術遠期療效的危險因素（P＜0.05）。分析如下：①移植物張力：膝關節運動時，移植物張力的影響較大，如果初始張力較小，則不能維持膝關節的穩定性，如果張力較大，則會影響植物生物學重塑[12-13]。②髁間窩撞擊：移植物位置過前、髁間窩狹窄等均會造成髁間窩撞擊，撞擊的部位是髁間窩的頂部或外側壁，對于合并髁間窩撞擊的患者，可通過有線髁間窩成形術治療[14-15]。③康復訓練：術后康復鍛煉不及時，不按要求佩戴支具，在移植物未愈合或骨髓道未愈合的情況下過早的活動，會導致移植物被牽拉，引發損傷。因此膝關節ACL患者在術后應展開正規的康復鍛煉，嚴格遵醫囑佩戴支具，促進移植物充分愈合[16-17]。④骨髓道位置：骨髓道位置理想可有效預防移植物張力過大，提高膝關節的穩定性。骨髓道位置決定了移植物等長，在活動膝關節屈伸時，應維持移植物等長[18-20]。

綜上所述，膝關節ACL患者采納關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術治療，近期療效顯著，疼痛及膝關節功能改善明顯，但遠期療效容易受到移植物張力、髁間窩撞擊、康復訓練、骨髓道位置等因素的影響，臨床應根據上述因素及早給予針對性處理，盡可能提高遠期療效。