系統性紅斑狼瘡患者全血中羥氯喹及其代謝產物濃度 與疾病活動度的關系

潘夢璐，帥宗文

(安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科，安徽 合肥 230022)

0 引言

羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)是一種抗瘧藥，因其安全性較好，目前已經作為一線用藥在系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者中廣泛應用[1]。有研究表明，HCQ血藥濃度與SLE患者的疾病活動度相關，并將HCQ血藥濃度>500ng/mL作為藥物有效的臨界點[2]。但即使是服用相同劑量HCQ的患者，其血藥濃度的差異也較大，我們推測，可能與其代謝有關。研究表明，30%-60%的HCQ在口服后經肝臟分解代謝，形成三種主要代謝產物，分別為去乙基羥氯喹(desethylhydroxychloroquine，DHCQ)、去乙基氯喹(desethylchloroquine，DCQ)和雙去乙基氯喹(bisdesethylchloroquine，BDCQ)[3]。DHCQ血藥濃度與療效具有一定的相關性，然而，關于另外2種代謝產物與療效的關系尚不明確。因此，本研究將探討服用HCQ≥6月的SLE患者全血中HCQ及其3種代謝產物濃度與SLE疾病活動指數(SLE disease activity index，SLEDAI)之間的關系。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

收集2017年6月至2019年6月在安徽醫科大學第一附屬醫院門診就診并規律服用HCQ至少6月的SLE患者148例，所有患者符合美國風濕病學會1997年修訂的SLE分類標準[4]，排除合并有其他結締組織病者。收集患者的臨床資料包括性別、年齡、病程、體重、羥氯喹的用量及療程、不良反應、合并用藥情況等，評估患者的SLEDAI評分[5]。所有患者均知情同意。本研究獲得安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 HCQ及其代謝產物濃度的檢測

使用EDTA抗凝管留取入選者的全血2mL，采用高效液相色譜-質譜聯用法(HPLC-MS/MS)檢測HCQ及其代謝產物濃度。

1.3 統計學處理

所得的數據采用SPSS 22.0軟件包進行分析。計數資料間比較使用卡方檢驗；正態分布的計量資料以(±s)表示，非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，兩組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。相關性分析使用Spearman法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選者特點

共納入SLE患者148例，女性136(91.9%)例，男性12(8.1%)例，年齡14～74歲，平均(37±12)歲，病程6～474月，平均(83±74)月，使用HCQ的日劑量為100mg/天、200mg/天、300mg/天、400mg/天 的 患 者 分 別 為3(2%)例、46(31.1%)例、70(47.3%)例、29(19.6%)例。使用強的松劑量0～30mg/天，平均(5.34±4.47)mg/天，合并使用免疫抑制劑類型及劑量見表1。所測HCQ血藥濃度為39.68～1936.46ng/mL，平均(606.75±345.13)ng/mL，DHCQ血藥濃度為22.47～1017.73ng/mL，平均(367.74±206.06)ng/mL，DCQ血藥濃度為8.88～551.48ng/mL，平均(70.69±77.07)ng/mL，BDCQ血藥濃度為2.81～90.98ng/mL，平均(28.04±18.78)ng/mL，SLEDAI為0～14分，平均(2.28±2.35)分。根據患者所測HCQ血藥濃度，結合既往研究報道[2,6]，將所有患者分為低濃度組(HCQ血藥濃度≤500ng/mL)和高濃度組(HCQ血藥濃度>500ng/mL)。兩組間性別、年齡、合并用藥等情況差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 入選患者免疫抑制劑使用情況

2.2 2組患者間疾病活動度、HCQ使用劑量及療程比較

本研究納入的患者服用羥氯喹劑量為100～400mg/天，平均(284.46±75.33)mg/天。高濃度組患者的羥氯喹使用劑量顯著高于低濃度組，其療程及SLEDAI評分顯著低于低濃度組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組受試者間羥氯喹使用劑量及療程比較

2.3 SLEDAI與HCQ及其代謝產物血藥濃度間相關性分析

使用Spearman相關分析顯示：SLE患者的SLEDAI分別與全血中HCQ、DHCQ、DCQ和BDCQ的血藥濃度呈顯著正相關(P<0.05)，與年齡、病程、療程、日劑量無關(P>0.05)，見表3。

表3 各觀察指標與SLEDAI的相關性分析結果

3 討論

HCQ血藥濃度是檢測患者依從性的重要指標之一。Durcan等[2]認為HCQ血藥濃度小于15ng/mL為依從性差的表現。在本研究中，全血中HCQ的濃度范圍為39.68～1936.46ng/mL，沒有濃度低于15ng/mL的患者，因此在本研究中所選擇的病例均為依從性良好的患者，從而進一步分析不同HCQ血藥濃度的患者間臨床疾病活動度有無差別。

已有多項研究證明，HCQ血藥濃度與疾病活動度相關。一項納入276例中國人的縱向隊列研究使用HPLC-MS/MS法檢測了服用HCQ≥6月的SLE患者HCQ血藥濃度，發現濃度范圍在10～500ng/mL的患者占主要部分，同時患者服用HCQ的劑量越大，其HCQ血藥濃度越高，而具有較高濃度的患者疾病活動的可能性較小[6]。本研究與上述研究采用了相同HCQ濃度的檢測方法，同樣發現高濃度組的患者服用HCQ的日劑量高于低濃度組，但相反的是，高濃度組的患者數量多于低濃度組。本研究與上述研究的差異可能是由于本研究樣本量的數量偏少，且我們所納入的患者HCQ日劑量大多數(47.3%)為300mg/天，而上述研究所納入的主要(58.3%)為HCQ日劑量為200mg/天的患者。此外我們的研究還發現，在2組患者中服用HCQ的療程也有差別，具有較低HCQ血藥濃度的患者，服用HCQ的療程較長，結合我們所納入的患者主要為穩定期的患者，考慮除個體差異、服藥劑量外，療程越長的患者較難完全遵醫囑進行治療，因此對于影響HCQ血藥濃度的因素，未來還需要進一步研究。與上述研究類似的是，在另一項橫斷面調查的研究中同樣發現，較低的HCQ血藥濃度是影響SLE患者高疾病活動度的獨立因素[7]。我們的研究中所納入的2組患者合并使用激素及免疫抑制劑的劑量差異無統計學意義，考慮兩組合并用藥對于HCQ濃度及疾病活動度的影響無差異。我們發現，SLE患者全血中HCQ濃度與SLEDAI評分呈顯著負相關，具有較高HCQ血藥濃度的患者其SLEDAI評分顯著降低，該結果與上述研究一致。因此，在臨床工作中檢測患者的HCQ血藥濃度，除了可以評估患者的依從性，還可以幫助臨床醫生評估疾病活動情況并及時對藥物的使用劑量進行調整。

在本研究中也發現，服用相同劑量HCQ的患者間其濃度及疾病活動度存在較大差異，正如前文所述，我們考慮HCQ的三種代謝產物也參與影響SLE患者的臨床疾病活動性。雖然現在已經有研究表明HCQ的代謝產物與療效有相關性，但主要集中在其主要代謝產物DHCQ與療效間的關系，可能與既往采用的檢測方法多為高效色譜法，檢測范圍較小，而全血中DCQ、BDCQ的濃度較低有關。Munster等[8]人發現，RA患者服用HCQ的療效與DHCQ血藥濃度呈正相關。而在SLE患者中，Yeon等[9]檢測了血清HCQ、DHCQ血清藥物濃度，發現二者密切相關，同時，DHCQ血藥濃度越高，SLEDAI評分越低。在我們的研究中，我們使用了LC-MS/MS方法，同時檢測全血中HCQ及其代謝產物濃度，既往的文獻中，已經驗證了該方法的可靠性[10,11]。在本研究中，HCQ的三種代謝產物濃度均與SLE患者的臨床疾病活動度負相關，提示這3種物質可能均對SLE患者的疾病活動度具有一定的影響。

綜上所述，本研究提示在SLE患者中，全血中HCQ濃度>500ng/mL的患者具有更低的疾病活動度，此外，全血中DHCQ、DCQ和BDCQ濃度也影響SLE患者的疾病活動度。