動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的應(yīng)用價(jià)值

賀興旺，趙慧卿

(臨河區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

0 引言

冠心病(CHD)作為造成心肌缺血、缺氧或壞死的一類(lèi)心血管疾病，給健康帶來(lái)的危險(xiǎn)因素極多。患有冠心病后，一般都存在較長(zhǎng)的病程，不易被發(fā)現(xiàn)，往往因延誤病情造成診治困難，從而使致死率不斷提高，所以找到診斷此病的有效手段至關(guān)重要。冠心病診斷準(zhǔn)確率最高的方法是冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，同時(shí)也是診治結(jié)果的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其費(fèi)用高、技術(shù)含量高且具有創(chuàng)傷性等缺點(diǎn)，因此尚未能在基層醫(yī)院廣泛推廣[1]。目前冠心病在臨床上有較多的診斷方法，例如動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)診斷方法、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)診斷方法等，但單一檢查的準(zhǔn)確度不高，且特異度較差，易出現(xiàn)漏診等情況，影響到治療工作的進(jìn)行[2]。本研究旨在冠心病的心電診斷方法上采取動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)進(jìn)行深入研究，以探討其臨床應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例收集從2017年1月至2019年12月在巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科采用動(dòng)態(tài)心電聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷檢查的冠狀動(dòng)脈造影患者共計(jì)180例(其中男性110例，女性70例)，年齡36～70歲，平均(46±4.40)歲。篩查中不典型胸悶氣短者72例(40%)，不典型心絞痛者54例(30%)，行心電圖檢查示ST-T改變但無(wú)癥狀者54例(30%)。所有患者均為可疑或根據(jù)常規(guī)心電圖診斷為冠心病，2周內(nèi)完成動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由瓣膜性心臟病及心肌病等引起ST改變；(2)急性心肌梗死、預(yù)激綜合征等；(3)電解質(zhì)紊亂；(4)感染及發(fā)熱；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全；(6)對(duì)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)禁忌證患者。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(TET)

實(shí)驗(yàn)儀器為T(mén)MX425型平板儀(美國(guó)美林公司)，在Bruce方案的嚴(yán)格要求下，應(yīng)使患者達(dá)到試驗(yàn)前的要求，其主要要求為試驗(yàn)前三天停止一切不利于試驗(yàn)進(jìn)行的藥物服用，同時(shí)保證餐前和餐后2h運(yùn)動(dòng)，先記錄靜態(tài)下患者的心率、血壓和心電圖情況，隨后對(duì)患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]：(1)在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中患者出現(xiàn)心絞痛、心律失常等癥狀；(2)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中或者結(jié)束后患者心電圖呈水平型或下斜型的ST段向下移動(dòng)≥0.1mv，且在兩種狀態(tài)下持續(xù)不少于2min；(3)有ST段下降患者，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后繼續(xù)再降低0.1mv，持續(xù)時(shí)間不少于2min；(4)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中患者心電圖發(fā)生ST段弓背向上抬高≥0.1mv的情況；(5)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中引起患者收縮壓下降≥l0mmHg。此試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)還應(yīng)符合以下其一：(1)心率維持在最大心率和亞極量心率之間；(2)出現(xiàn)心絞痛典型癥狀或心律失常；(3)出現(xiàn)陽(yáng)性心電圖結(jié)果；(4)運(yùn)動(dòng)后收縮壓發(fā)生其中任一一種變化，如下降l0mmHg或上升>210mmHg；(5)患者行動(dòng)不便。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)檢查

檢查要求有，停服3d對(duì)心電圖有影響的藥物，尤其是影響ST-T段的藥物。檢查儀器為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀，在記錄的同時(shí)軟件同步分析，儀器和軟件均由美國(guó)P1公司生產(chǎn)，對(duì)患者的心電圖24h監(jiān)測(cè)記錄。DCG陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①≥呈水平型或下斜型的相鄰ST段≥0.1mv；②時(shí)間間隔不少于1min；③相鄰心肌缺血發(fā)生時(shí)間間隔>1min。

1.2.3 單獨(dú)TET、DCG診斷任一項(xiàng)檢測(cè)為陽(yáng)性即可為陽(yáng)性。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影檢查

使用Siemens arts-dtc數(shù)字減影血管造影機(jī)(德國(guó)西門(mén)子公司)對(duì)所有患者實(shí)施檢查，經(jīng)患者右側(cè)橈動(dòng)脈行穿刺置管。冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：用常規(guī)直徑法估測(cè)右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支及其大分支中任意一支狹窄≥50%定為陽(yáng)性，<50%則為陰性[4,5]。

1.3 觀察指標(biāo)

按照冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，對(duì)以下指標(biāo)分析對(duì)比。靈敏度指標(biāo)為：真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異度指標(biāo)為：真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；準(zhǔn)確率指標(biāo)為：(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指標(biāo)為：真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)；假陽(yáng)性率指標(biāo)為：假陽(yáng)性/(假陽(yáng)性+真陰性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從CAG上看，其中70%患者(126例)為陽(yáng)性，陰性30% (54例)，TET、DCG聯(lián)合診斷CHD的假陽(yáng)性較率14.18%，較TET、DCG分別單獨(dú)診斷的48.15%、50%假陽(yáng)性較率均低(P<0.05)，單獨(dú)TET、DCG診斷CHD的靈敏度(71.43%、69.05%)、特異度(51.85%、50.00%)、準(zhǔn)確率(65.56%、63.33%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩種診斷方式聯(lián)合應(yīng)用可有效提高診斷結(jié)果的靈敏度(91.27%)、特異度(85.19%)、準(zhǔn)確率(89.44%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 TET、DCG與二者聯(lián)合應(yīng)用檢查診斷結(jié)果(n)

表2 不同檢查方法診斷效能對(duì)比[(n=180),%(n/N)]

3 討論

冠心病(CHD)在心血管疾病中有較高的發(fā)病率，引起其發(fā)病的因素如年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙、遺傳等，都是目前常見(jiàn)的因素且人群極為廣泛。目前有大量的數(shù)據(jù)表明，心血管疾病中導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素中最具代表性的疾病是冠心病，由于現(xiàn)代人在快速發(fā)展的社會(huì)階段里飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變以及人口老齡化的加速增長(zhǎng)等因素下，是的冠心病的發(fā)病率在逐年呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，而且越來(lái)越趨于年輕化[6]。因此，早期診斷是發(fā)現(xiàn)和預(yù)防冠心病的關(guān)鍵要素之一，不僅大大減少治療成本，更能夠減輕了患者的痛苦，同時(shí)對(duì)預(yù)后也有很大的幫助，種種跡象都證明此方向研究的必要性。

目前，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的最為常用的手段，也被作為判斷結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但冠脈造影畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，同時(shí)冠心病患者常常大多數(shù)為老年人，身體素質(zhì)差，易導(dǎo)致老年人檢查后發(fā)生并發(fā)癥具有一定風(fēng)險(xiǎn)，并且診斷的費(fèi)用也極高，因此臨床普遍使用程度不高；而動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)具有檢查無(wú)創(chuàng)性、操作方便、重復(fù)性強(qiáng)上等優(yōu)勢(shì)，近幾年在臨床上被廣泛推廣。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)?zāi)軌蛟黾有呐K負(fù)荷和心肌耗氧量，是目前冠心病診斷最常用的手段。它能夠通過(guò)冠脈的狹窄程度調(diào)節(jié)其儲(chǔ)備能力，若患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷在不斷增加，隨之機(jī)體心肌的耗氧量也將不斷增加，從而導(dǎo)致機(jī)體供血不足，嚴(yán)重時(shí)患者心電圖會(huì)出現(xiàn)缺血性ST段的改變，發(fā)生心絞痛[7]。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)最大的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)，但前提應(yīng)注意一些禁忌證，檢查時(shí)必須嚴(yán)密觀察，可以避免其他心臟疾病的發(fā)生；同時(shí)應(yīng)更加對(duì)注意假陰、假陽(yáng)性結(jié)果的觀察，以免增加誤診率。動(dòng)態(tài)心電圖記錄心電信號(hào)的同時(shí)作出分析，都是對(duì)安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的監(jiān)測(cè)。在記錄異常電波的同時(shí)，可以檢測(cè)任一時(shí)間狀態(tài)下心肌缺血，對(duì)于心臟病的診斷較為精準(zhǔn)，尤其在早期冠心病的診斷上，具有極高的檢出率；與此同時(shí)，對(duì)各類(lèi)心臟相關(guān)疾病病因的定性分析及評(píng)定藥物療效、評(píng)定起搏器的功能等具有十分重要的臨床意義。但在實(shí)際臨床的診斷中，往往因假陽(yáng)性與假陰性的并存，很容易干擾診斷結(jié)果，從而使確診率大大降低了。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)得方法診斷冠心病，假陽(yáng)性的出現(xiàn)率為14.18%，相對(duì)于單獨(dú)使用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)假陽(yáng)性率的48.15%和動(dòng)態(tài)心電圖診斷假陽(yáng)性率的50.00%均有了較大幅度的降低，明顯提高了診斷率(P<0.05)；單獨(dú)使用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的靈敏度分別我71.43%和69.05%、特異度為51.85%和50.00%、準(zhǔn)確率為65.56%和63.33%，兩種診斷方法間并無(wú)顯著差異(P>0.05)；聯(lián)合應(yīng)用兩種診斷方法后使得靈敏度提高到91.27%、特異度為85.19%、準(zhǔn)確率為89.44%，各項(xiàng)指標(biāo)均得到大幅度提升，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖診斷間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)本研究的結(jié)果同唐娟等[8]研究結(jié)果相似，同時(shí)說(shuō)明了聯(lián)合應(yīng)用二者診斷有效并提高了診斷效能。

綜上所述，臨床上在冠心病的治療上動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷效果明顯，準(zhǔn)確率高，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。