氨氯地平卡托普利治療高血壓合并冠心病的Meta分析

曹蛟蛟，馮龍飛

(宜春學院化學與生物工程學院 宜春學院美容醫學院，江西 宜春 336000)

0 引言

高血壓和冠心病是常見慢性病，多發病于老年人。近年來隨著生活環境和生活方式的改變，發病趨勢呈現年輕化[1]。根據流行病統計學顯示，有60%的冠心病患者患有高血壓，血壓控制水平與冠心病發病率緊密相關[2]。高血壓合并冠心病可導致心絞痛、心肌梗死和猝死，會嚴重危害到患者的生命。為此我們需要關注高血壓合并冠心病的臨床問題。目前，國內鮮有氨氯地平和卡托普利聯合使用治療高血壓合并冠心病的對比研究。因此本文通過循證醫學的方法，對氨氯地平和卡托普利聯合治療及氨氯地平單藥治療高血壓合并冠心病進行對比，為患者合理用藥提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①氨氯地平聯合卡托普利與其單用的隨機對照試驗，語種為中文或者英文；②納入研究對象為高血壓合并冠心病的患者，種族性別不限；③干預措施為氫氯噻嗪和卡托普利；④結局指標是氫氯噻嗪和卡托普利治療高血壓和冠心病的有效率和發生不良事件率。

排除標準：①未提供原始數據；②未設置對照組；③動物實驗；④重復發表；⑤伴有呼吸系統、消化系統等功能障礙者。

1.2 檢索策略

使用計算機在Pubmed、Cochrane Library、web of science、中國知網、萬方、維普等數據庫對關于氨氯地平和卡托普利聯合使用治療高血壓合并冠心病的隨機對照研究進行全面檢索，檢索時限從建庫至2020年12月。中文檢索詞有：“氨氯地平”“卡托普利”“高血壓”“冠心病”；英文檢索詞有：“Amlodipine”“Amlodipine Besylate”“Astudal”“Amlodipine Maleate”；“captopril”；“hypertension”；“coronary heart disease”。

1.3 資料提取

獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合標準的試驗；之后閱讀可能符合標準的文獻全文，以確定真正符合納入標準。使用統一的表格提取所需數據，數據資料一般包括：文章題目、作者姓名、發表日期、文獻來源、研究對象的一般情況、實驗干預措施、實驗評估指標等。

1.4 文獻質量評價

所有數據輸入系統評價軟件RevMan 5.4，采用Cochrane系統評價手冊5.2.0提供的偏移風險工具進行評估，包括高風險、低風險和不清楚3個等級。評估內容包括：是否隨機分配、是否分配隱藏、是否盲法、數據分配是否完整、選擇性報告結果、以及其他偏移。

1.5 統計學方法

采用Cochrane協作網站提供的軟件RevMan 5.4軟件進行meta分析。采用優勢比OR值為分析指標和95%可置信區間(CI)表示，用I2檢驗研究之間的異致性。當I2<50%，P>0.1，說明數據無異致性，應采用固定效應模型fixed effects model)，I2>50%，P<0.1時，存在異致性，采用隨機效應模型(random effects model)，并需要分析異致性來源。

1.6 發表偏移評估

根據納入文獻報道的數據，利用RevMan 5.4軟件繪制漏斗圖分析可能存在的發表偏移。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況

初步篩選數據庫共獲得233篇文章，國內207篇，國外24篇。按照納入標準及排除標準篩選之后，共有10篇文章符合要求，且均為中文文獻。最終納入研究的10篇文獻均報道了聯合用藥和單藥收縮壓、舒張壓對比，治療有效性及不良反應對比。納入研究的基本特征見表1，納入研究的基線情況見圖1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價

納入的10項研究中均采用隨機雙盲對照實驗。根據Cochrane系統評價手冊5.2.0隨機對照試驗質量評價標準就行文獻質量評價，見圖2。

圖2 納入文獻偏移風險評價結果

2.3 meta分析結果

2.3.1 收縮壓評價

共有7篇文章討論收縮壓變化，根據對照組不同，進行了亞組分析。研究的異質性檢驗(P<0.05)，說明聯合組與單藥組的同質性不一樣，采用隨機效用模型。合并效應模式WMD=-0.8，95% CI：(-1.17，0.42)，整 體 性 檢 驗Z=4.18，P<0.0001。說明差異有統計學意義。見圖3。

圖3 收縮壓分析森林圖

2.3.2 舒張壓評價

共有7篇文章討論舒張壓變化，根據對照組不同，進行了亞組分析。研究的異質性檢驗(P<0.05)，說明聯合組與單藥組的同質性不一樣，采用隨機效用模型。合并效應模式(WMD=-0.1.01，95% CI：(-1.65，0.38)，整體性檢驗Z=3.12，P=0.0002。說明差異有統計學意義。見圖4。

圖4 舒張壓分析森林圖

2.3.3 總有效性評價

10篇研究近報告了氨氯地平聯合卡托普治療高血壓合并冠心病的有效性。異質性檢驗顯示個研究間差異無統計學意義(P>0.50)，因此采用meta分析用固定效應模型。結果顯示聯合用藥與單獨使用氫氯噻嗪相比，具有統計學意義(OR=5.56，95%CI3.30～9.36，P<0.00001)。見圖5。

圖5 有效性meta分析森林圖

2.3.4 不良反應評價

有4項[4，6-8]研究報道了患者的不良反應情況，主要有頭痛、頭暈、惡心、心悸、下肢水腫等。結果顯示聯合用藥與單獨使用氫氯噻嗪相比，具有統計學意義(OR=0.22，95%CI：0.09～0.56，P<0.001)。見表3，圖6。

圖6 不良反應森林圖

表3 不良反應發生情況

2.3.5 納入研究的偏倚分析

對納入的10篇文獻進行風險偏倚評估，結果見圖5。從漏斗圖可看出，左右基本對稱，說明偏移風險較低。見圖7。

圖7 納入文獻風險偏倚分析的漏斗圖

3 討論

3.1 高血壓與冠心病

高血壓是世界患患者數最多的慢性疾病之一，是居民心腦血管疾病致死的危險因素之一[13]。病理學和臨床試驗研究證明，高血壓是導致冠心病發病的重要因素，血壓升高會增加動脈壁的壓力，加劇動脈粥樣硬化進程，從而導致粥樣硬化斑塊不穩定，加劇冠心病發病進展[14,15]。高血壓是一種高級神經中樞功能失調而引起的全身性疾病[16]，冠心病主要由冠狀動脈粥樣硬化引起，如果不及時處理會引起心肌血管缺氧，引起心腦血管不良反應事件[17]。高血壓與冠心病存在著密切的聯系，有研究發現當冠心病合并高血壓時，冠心病的死亡率會高出2.3倍[16]。因此，控制高血壓有利于延緩冠心病的發展，療效確切的治療高血壓合并冠心病的藥物有利于降低高血壓合并冠心病的不良反應。

3.2 療效分析

氨氯地平是長效鈣拮抗劑，能夠擴張外周血管，減少外周血管阻力，達到降低血壓的目的；同時能夠減少心肌耗氧量，降低心臟負荷，緩解冠心病癥狀?？ㄍ衅绽幚碜饔弥饕强刂蒲芫o張素轉化，減少膽固醇分泌，可以在控制血壓的同改善心臟血液流量[18]。同時，該藥可以降低血液粘稠程度，改善紅細胞變性，從而緩解心絞痛[19]。氨氯地平的不良反應主要有：水腫、心悸、頭暈、頭痛以及胃腸道反應[20]?？ㄍ衅绽牟涣挤磻饕校哼^敏、咳嗽、心律失常和低血壓等[21]?？ㄍ衅绽軘U張靜脈，故可以減輕氨氯地平所致的踝關節水腫[22]。基于兩種氨氯地平和卡托普利的作用機制，聯合用藥效果會高于單獨用藥。有研究表明，聯合用藥能夠更好的降低血壓，改善患者的預后情況，降低心腦血管疾病的死亡率[23]。

本研究結果顯示，與單獨用藥相比，聯合用藥組在治療高血壓合并冠心病在收縮壓、舒張壓和整體療效方面均優于單獨藥。同時，兩組藥物不良反應的差異也有統計學意義，聯合用藥的不良反應率更低。因此，應該在臨床推廣聯合用藥。

3.3 局限性

本研究納入文獻質量普遍偏低，且樣本量較少，皆是中文文獻。文獻試驗采取的隨機方法不明確，只有1篇文獻表明采取雙盲，其余均不清楚，這些都可能會影響meta分析的結論。故需要樣本量大、質量高的國內外隨機對照試驗，以得出更可靠的結論來指導臨床。