牙周維護期治療期間使用風險評估工具的作用

徐夢醒，徐燕，胡韶光，汪芹芹，韓旭

(安徽醫科大學口腔醫學院，安徽醫科大學附屬口腔醫院，安徽省口腔疾病研究重點實驗室，安徽 合肥 230032)

1 背景研究

牙周炎作為一種非傳染性疾病，患病率高達45%-50%，其影響11.2%世界人口的口腔健康，是人類第六大流行常見的疾病[1]。因此，在過去的三十年中，我們對導致牙周病發生、發展和治療反應的生物學和行為因素的認識有了驚人的增長[2]。在積極的牙周治療之后，通常會開始個體化的牙周維護期治療(Supportive periodontal therapy，SPT)，以維持牙周治療效果并防止疾病進展和復發[3]。

由于接受治療的患者對牙周病進展的易感性并不相同[4,5]，一些患者可能必須在較短的時間間隔內接受牙周維護期治療。一般來說，人們試圖每3-4個月建立一次召回預約，以維持高度敏感患者的牙周積極治療(Active periodontal therapy，APT)治療結果[6]。而另一些接受了慢性牙周炎治療但不易復發的病人，可每年預約一次，以保持牙周治療結果穩定。因此，識別牙周積極治療后疾病進展風險高的個體對臨床醫生來說是一個真正的挑戰。

牙周多因素風險評估模型的建立包括未來疾病進展的相關危險因素早在幾十年前就已得到強調[7]。在過去的二十年中，不同的基于患者的牙周病風險評估工具被提倡于臨床使用，以提供統一和準確的信息，從而能夠優化臨床決策，改善患者的口腔健康狀況，降低醫療成本[8]。它們的應用有助于將患者劃分為低、中度或高度易復發的患者組，盡早識別高風險個體并確定病人的個別需要從而采用個性化的牙周維護期治療措施以控制牙周病的進展和穩定病情。本實驗目的是回顧性研究牙周維護治療期間牙周風險評估工具對于預測牙周病患者治療預后和牙周炎進展的價值。

2 材料和方法

2.1 研究人群

這項研究是根據2000年修訂的1975年赫爾辛基宣言進行的。選擇安徽醫科大學附屬口腔醫院牙周科130例牙周炎患者作為研究對象。2014年1月至2019年12月接受初步檢查的患者，符合下列條件的，通過電話召回：

患者基線資料完整：全面的牙周檢查，包括牙喪失(Teeth loss，TL)、牙周袋深度 (Periodontal probing depth，PD)和探診出血(Bleeding on probing，BOP)評估；病史和吸煙史記錄；治療前獲得的X射線完整；診斷明確；牙數≥12，不包括第三磨牙。

患者已行適當的牙周積極治療(APT)：牙周菌斑控制指導、齦上潔治、齦下刮治和根面平整；另外，對患有嚴重慢性或侵襲性牙周炎的患者進行聯合抗感染全身治療。

支持性牙周治療(SPT)：初始治療后納入SPT計劃的患者，根據初始診斷和治療結果，每3、6或12個月進行一次回訪復診。根據牙周風險評估(Florida牙周檢查系統的牙周風險評估)所確定的風險級別來進行規律性復診，低風險患者12個月的復診時間間隔，中風險患者6個月的復診時間間隔以及高風險組3到4個月的復診時間間隔。

每次牙周維護期治療時都使用Florida牙周檢查系統來進行牙周檢查，每次都對患者進行個性化的口腔衛生指導宣教和指導。測量的≥5 mm的牙周袋深要進行齦下刮治?；颊叩臋z查和治療由經過培訓的牙周病醫師或牙周病學系的牙科學生進行。他們由一名實驗牙周病學專家(徐燕教授)控制和監督。

2.2 臨床再評估

2018年10 月至2020年1月，牙科學校的所有復檢均由同一名檢查官(汪芹芹)進行。所有患者均被告知本研究的目的，并提供口頭同意。記錄研究期間丟失/拔出的牙齒數量。在每顆牙齒的六個部位測量PD和BOP。

2.3 牙周風險評估

患者的風險評估是由Florida牙周檢查系統中的牙周風險系統根據每位患者所輸入的牙周參數值得到的。根據牙周積極治療結束第一次牙周維護時(T1)的患者數據，采用Florida多因素牙周風險評估模型回顧性計算牙周病進展和復發的風險。最后一次進行風險評估為終線(T2)。其風險評估模型基于Lang和Tonetti的牙周風險評估模型[9]?？偠灾?，牙周風險評估包括以下參數：(1)BOP(+)百分比；(2)PD≥5 mm的位點數量；(3)從總共28顆牙齒中脫落的牙齒數量(即牙齒喪失量)；(4)與患者年齡相關的最嚴重的區域的放射性牙周支持骨損失的百分比(Bone loss，BL)；(5)存在系統性相關因素，如糖尿??；(6)環境因素，如，吸煙。構建了包括以下六個參數的功能圖，如圖1所示。Florida牙周檢查自帶的風險評估系統自動計算每個患者的基線和復查牙周風險狀況，從而得出患者的風險程度。表1基于Lang & Tonetti 提出的牙周風險模型[9]總結了疾病進展的低、中、高風險類別的定義。為了使牙周維護治療時間間隔符合患者的個人需求，定義了患者三個風險概況[6]。

表1 基于Lang & Tonetti 提出的牙周風險模型[9]所制作的病人在牙周支持治療期間的風險類別定義

圖1 Florida牙周檢查系統的牙周風險評估網格

牙周炎復發風險較低的患者將所有風險因素歸為低風險類，或至多一個風險因素為中風險歸為低風險類。對于這類患者，建議每年至少進行一次牙周維護治療。

有至少兩種中度風險因素和最多一種高風險因素的患者被歸類為中度風險和每年需要兩次牙周維護治療。

最后，在高危類別中出現至少兩個危險因素的患者被定義為疾病復發的高危人群。他們被建議以每年3-4個月的間隔出現牙周維護治療。

2.4 依從性水平

根據Demirel和Efeodlu指定的標準[10-11]，如果患者在牙周維護治療期間就診時表現出可靠和一致，并且在整個SPT期間完全遵守建議的間隔時間，則被認為是“依從者”。那些錯過了任何建議的維護檢查，但仍然不定期出現的病人被認定為“不穩定的依從者”。不遵守建議的SPT和放棄進行維護訪問的患者被指定為“不遵守者”。這些患者不能進行重新評估，因此在目前的分析中沒有被考慮。

2.5 牙周病的進展

在第五屆歐洲牙周病研討會中，牙周炎病例被定義為進展性的，如果在兩個觀察點之間至少有兩顆牙的鄰面有≥3mm附著缺失[12]。在本研究中，這一定義適用于定義牙周積極治療后第一次牙周維護治療(T1)至最后一次牙周維護治療(T2)之間的牙周炎復發。

2.6 數據分析

將數據導入Excel比較基線和復查臨床數據。數據在患者層面進行分析，并與患者計算的風險和依從性水平相關。記錄丟失/拔出的牙齒數量；記錄了PD>5mm和BOP位點的百分比；最初的牙周BL是在受影響最嚴重的磨牙/前磨牙部位估計的；對患者的吸煙狀況進行了測定和患者的糖尿病狀況。本研究采用SPSS 20.0進行統計分析。

3 結果

3.1 病人選擇與人口統計學特征

在2014年6月至2019年9月間就診于安徽醫科大學附屬口腔醫院牙周科的中重度牙周炎患者有2558名，其中依從性高的患者僅占3.2%，不穩定依從患者占比10%，而不依從患者高達86.8%。為了具體探討牙周風險高低程度和依從性對中重度牙周炎患者在牙周支持治療期間的牙喪失量和牙周炎進展的影響，根據上述所制定的排除和納入標準本研究從2558名患者中篩選出130名患者進行分析。具體篩選流程圖見圖2。

圖2 患者篩選流程圖

130 名中重度牙周炎患者均接受過牙周積極治療并進入維護期，其中的牙周維護期復查時間3~5年不等。130名患者中有16名吸煙患者(其中前吸煙者6名、吸煙量<10支/天的2名，10~20支/天的2名和≥20支/天的6名)，2名糖尿病患者和15名有牙周炎家族病史的患者。其基線時的人口統計學特征和牙周狀況及依從性水平分層狀況見表2。

表2 患者基線(T1)時的人口統計學特征表

3.2 牙周風險評估與牙周預后

在表3中，高風險患者與中低風險患者相比，高風險患者牙齒喪失量(TL)顯著增多(t=2.062，P<0.05)。中低風險患者較高風險患者來說會有顯著少數的PD≥5mm數量(t=5.373，P<0.05)。

表3 牙周風險程度與牙喪失量及PD≥5mm數量情況表

3.3 牙周風險與依從性水平

在高風險患者中，正如表4所體現的結果，規律復診患者組較不規律患者組在牙周積極治療后的第一次牙周維護治療(T1)和最后一次牙周維護治療(T2)兩次評估中PD≥5mm的位點數量(t=4.648，P<0.05)和BL顯著降低(t=3.239，P<0.05)。而在規律和不規律患者組中BOP(+)在兩次評估中變化均不顯著(P>0.05)。

表4 高風險組中依從性水平在基線(T1)和終線(T2)兩次評估中對牙周參數影響

4 討論

在牙周系統治療的四個階段治療中牙周維護治療是其中一個重要的且貫穿始終的治療階段，牙周維護治療在牙周系統治療中有其相對特殊的作用。定期維護治療可對患者的臨床牙周參數及影響牙周健康的其他因素進行有效監測，可降低牙齒缺失的風險，因此對牙周炎患者采用積極有效的牙周維護治療是保證牙周治療效果的重要手段[3]。而在牙周維護期治療期間若臨床工作者對牙周炎患者進行牙周風險評估分類管理再加上患者的積極配合，則對患者的牙周治療效果的維持和實現牙周組織長期健康與穩定有重要意義。

本研究旨在評估使用Florida牙周檢查系統的牙周風險評估得出的風險評分與在牙周維護治療期間的牙齒缺失和牙周狀況進展之間的相關性。該系統的牙周風險評估方法的風險評估模型是基于Lang和Tonetti提出的并改良得到[9]。不同牙周炎患者對病原微生物和常規牙周治療結果的宿主反應不同；因此，確定一個曾經接受治療的病人的疾病進展的相關風險在臨床上是很重要的。根據不同病人的風險程度對患者進行管理分類，一方面對患者可以進行合適的管理及對高風險患者進行高質量的監控，另一方面可以減少臨床工作者的工作時間而提高工作效率。在過去的幾十年里，人們一直在努力評估各種牙周病進展預測工具的效用。一項評估預防牙周炎進展的危險因素評估工具的系統綜述指出：在接受治療的人群中，基于患者的風險評估結果，如，牙周風險計算器和牙周風險評估等，預測了不同人群的牙周炎進展和牙齒脫落[13]。因此，無論哪一種牙周風險預測工具，其對患者風險的管理和預測牙周治療預后在臨床上都可以是被建議的。

在本研究中，我們根據牙周風險評分將患者分為三個風險程度(高風險、中風險和低風險)進行管理。我們發現了高風險患者牙周預后差，在牙周積極治療之后高風險組與中低風險組相比顯著要失去更多牙齒且在牙周積極治療之后高風險的患者更容易發生牙周炎復發。這一結論在以往的實驗中也得到了相似的論證。如根據本研究的結果，最近發表的一份關于100名患者10年維持治療的報告表明，高危情況與未來牙齒脫落有統計學上顯著的相關性(P<0.0001)[14]。在一項回顧性隊列研究中，對160名牙周炎患者研究牙周風險評估在牙周炎復發和牙喪失中的意義的文獻中也得出相似的結論[15]。

在本研究中，我們從2558名中重度牙周炎進行篩選出130名符合研究標準的患者，然而在原始數據中依從性高的患者僅占3.2%，不穩定依從患者占比10%，而不依從患者高達86.8%。同樣的趨勢在最近一項針對私人診所的研究中得到了證實[16]。不僅如此，在本研究中，我們發現高風險患者牙周維護期間隔短，復診頻繁，在那些風險程度高的患者中，規律復診患者的牙周狀況得到了很大的改善。

除此之外，調控牙周風險的因素還有糖尿病和吸煙等。糖尿病患者患牙周病的概率是正常人的兩倍，并且對于那些血糖控制不佳的人來說風險可以高達2.9倍高。因此，減少牙周感染和全身炎癥是非常重要的[17]。吸煙是公認的口腔疾病和口腔癌的風險因素，吸煙者患牙周病的風險與前吸煙者和不吸煙者相比是20倍，吸煙者往往有更大的牙槽骨丟失和衰退，更深的牙周袋，嚴重的根分叉病變，牙齒脫落，尼古丁干擾炎癥反應過程，導致其對治療的反應差，吸煙對牙周炎的發生和發展有不利影響[18]。因此，全身因素和吸煙都是牙周風險重要的信息，應該與臨床危險因素一起評估。

5 結論

本研究對牙周維護期治療期間的中重度牙周炎患者進行評估，驗證了與中低風險的患者相比，牙周積極治療后高風險的患者更容易發生牙周炎復發和牙齒脫落。此外，高風險組中依從性好的病人比不規律依從的病人牙周狀況要更穩定。因此，在牙周病患者的管理中使用簡單的風險評估程序，可以向最有價值的患者提供最適當護理效率來改善患者的治療結果。本研究的結果因此驗證了，牙周風險評估方法可能是有助于識別牙周維護治療期間有牙齒丟失風險的患者，牙周風險預測模型在一定程度上可以幫助臨床醫生識別和集中注意力于高?；颊咭云浍@得更有效的牙周治療。