積極應對方式在精神科實習護生焦慮情緒和壓力源之間的中介作用

張曉俠

(山東省精神衛生中心，山東 濟南 250014)

0 引言

焦慮(anxiety)是主觀體驗到緊張不安，提心吊膽，擔心即將遭遇不幸，警覺性增高，專注于可能發生的危險的情緒狀態[1]。精神障礙患者作為一類特殊群體，經常在精神癥狀的影響下出現暴力、自殺、走失等突發事件[2]，精神科工作場所暴力[3]和護士焦慮水平[4]高于一般人群。近年來，由于學校教學改革，精神科護理實習已經成為各本科院校的必須環節。護生實習科室以精神科封閉式管理病區為主，主要收治嚴重精神障礙患者，護生實習焦慮已經引起管理人員的關注[5]。也有研究表明焦慮情緒與工作壓力源有一定的相關性[6]，機體在壓力源作用下可引起平衡失調，這與心身疾病的發病有一定關系[7]。應對方式與心理健康密切相關，針對醫護人員積極應對方式的干預也已經引起重視[8]。本研究旨在通過對精神科實習護生進行焦慮、壓力源和應對方式的調查分析，為開展針對性的精神科護生臨床帶教，轉變帶教模式，減輕護生精神科實習壓力，提高心理健康水平提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取方便抽樣的方式，對2019年上半年在山東省某三級甲等精神病專科醫院實習的95例本科護生進行調查，男 13 名 (13.70%)，女 82 例 (86.3%)，年齡 20~25(22.82±0.81)歲，獨生子女77名(81.1%)，非獨生子女18名(18.9%)。納入標準：(1)全日制高等醫學院校護理本科生。(2)實習時間≥2周。(3)同意接受本研究調查。排查標準：(1)有精神障礙、意識障礙和遺傳性疾病。(2)實習總時長<2周。(3)拒絕調查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表

包括年齡，性別，是否獨生子女和院校。

1.2.2 焦慮自評量表[9]

1971 年由 Zung編制的由20個條目組成的自評量表，采用1~4分四級計分，分值越小焦慮程度越小，標準分 50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，本研究中量表的CrorIbach’s α系數為0.76。

1.2.3 護生壓力源量表

該量表由袁炳秋[10]根據李小妹[11]中國護士工作壓力源量表自行設計而來，測量實習護生的壓力程度及壓力源。壓力源量表修改后由11個條目組成。內容包括4個方面：①人際方面的問題3個條目；②社會方面的問題3個條目；③工作性質與工作程度方面的問題3個條目；④家庭方面的問題2個條目。采用1~4分4級記分，≤1分表示沒有壓力，>1分且≤2分表示有輕度壓力，>2分且≤3分分表示有中度壓力，>3分且≤4分表示有重度壓力，得分越高表明壓力的程度越大。量表的CrorIbach’s α系數為0.93。本研究中CrorIbach’s α 系數為 0.77。

1.2.4 簡易應對方式量表

由解亞寧編制[12]，20個條目，分為積極應對(1~12條)和消極應對(13~20條)兩個維度。采用0~3分4級計分。本研究中積極和消極應對的CrorIbach’s α系數分別為：0.84和0.77。

1.3 資料的收集過程

由研究者所在單位教學干事在學生實習結束后集中問卷調查，統一指導語，匿名填寫，當場收回，共發放問卷95份，收回95份，有效回收率100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 精神科實習護生焦慮、壓力源和應對方式的得分情況

本研究中實習護生焦慮粗分得分(36.17±6.40)高于全國常模 (29.78±0.46)[9]，差異有統計學意義 (t=9.73，P=0.000)，其中，輕度焦慮1例，中度焦慮2例。

本研究中實習護生壓力源得分由高到低依次為工作程度與性質壓力(5.26±1.74)、社會壓力(5.03±1.77)、人際壓力 (4.20±1.23)、家庭壓力 (2.25±0.55)。

本研究中實習護生積極應對方式得分(2.28±0.45)，高于常模得分(1.78±0.52)[12]，差異有統計學意義(t=10.719，P=0.000)。消極應對方式得分(1.05±0.51)，低于常模得分 (1.59±0.66)[12]，差異有統計學意義 (t=-10.299，P=0.000)。

2.2 精神科實習護生焦慮與壓力源和應對方式的相關分析

對精神科實習護生焦慮與壓力源和應對方式各維度進行Pearson相關分析，精神科實習護生焦慮與工作壓力源有相關性。結果見表1。

表1 精神科實習護生焦慮與壓力源和應對方式的相關分析(r值)

2.3 精神科實習護生焦慮影響因素分析

以精神科實習護生焦慮總分作為因變量，以積極應對方式、消極應對方式和工作壓力源為自變量進行多元逐步回歸分析。結果顯示壓力和應對方式均是焦慮的影響因素，adjR2=0.314，F=15.363，P=0.000。結果見表2。

表2 實習護生焦慮的影響因素多元逐步回歸分析

2.4 積極應對方式的中介作用檢驗

采用非參百分位檢驗取樣方法，隨機抽取5000個樣本并取95%置信區間，使用Bootstrap法進行中介效應檢驗。結果顯示95%CI不包括0，中介效應95%的置信區間為[0.0014，0.1145]，0不在上下限的區間之內，P值均<0.01，中介效應占總效應的10.34%。結果見表3。

表3 積極應對方式的中介效應Bootstrap檢驗

3 討論

3.1 精神科實習護生的焦慮、壓力源和應對方式現狀

精神科實習護生焦慮處于正常范圍，但高于全國常模，這可能與學生在精神科實習后面臨結束實習就業找工作，即將出現環境和角色的改變等不確定性因素，容易出現情緒變化有關。同時，精神科實習的科室均為封閉式管理的病區，以收治嚴重精神障礙患者為主，患者往往以非自愿形式入院，治療依從性差，且經常存在暴力攻擊、自殺自傷等突發事件[13]，加上社會對精神障礙患者的偏見仍然存在[14]，護生進入精神科臨床實習容易產生緊張恐懼等情緒變化，導致焦慮的發生。但也有研究表明，通過進行精神科實習，可以改變護生對精神障礙患者的態度，形成積極的影響[15]，有利于當前全民心理健康促進的國家發展大背景[16]。也有研究表明，通過進行合作性學習[17]和翻轉課堂[18]等教學模式，可以緩解精神科實習護士的焦慮情緒，提高學習效率。

精神科實習護生面臨最大的壓力源為工作壓力，這可能與精神科患者和環境均不同于綜合醫院[19]，精神障礙患者風險更高，護理工作需要更多的心理學和溝通技巧[20]，而護生年齡小，缺乏工作經驗，且在上崗前沒有經過系統的精神科專業知識培訓，對臨床工作缺乏了解，因此壓力較大。這也提示管理者在護生進入臨床實習前應開展系統的院前教育，并根據專科特色進行導師制一對一帶教，以減輕護生的壓力[21]。實習護生社會壓力和人際壓力來源可能與社會對精神科護理職業的世俗偏見，精神障礙患者受癥狀控制導致對工作人員的人身攻擊及辱罵容易產生護患沖突有關[22]，實習護生的心理學知識、技能和自我心理調適能力不足以應對精神科頻發的應急事件。家庭壓力是最小的壓力源，這也說明實習護生的家庭支持比較好，有利于護生順利完成實習。

精神科實習護生積極應對得分較高，這有助于緩解學生的緊張和疲憊感，有助于順利度過實習期，并減輕抑郁焦慮等[23]。這也有可能與本研究中實習護生均為實習期末，已經完成內外婦兒等綜合科室的輪轉，具備一定的實習經驗有關。

3.2 精神科實習護生焦慮與壓力源、應對方式的關系

本研究結果顯示，精神科實習護生焦慮、壓力源和應對方式之間有一定相關性。人際壓力、積極應對和消極應對是實習護生焦慮的影響因素。這也表明實習護生壓力越大焦慮情緒會越明顯，其中來自人際關系的壓力是實習護生的影響因素，這可能與實習護生多為獨生子女，剛剛走出校門，社會經驗不足，對于醫療機構復雜的醫患關系、護患關系、醫護關系尚不能得心應手的應對，同時，精神科的護理實習共2周，給實習護生的適應期較短，也可能是人際壓力的來源之一。工作壓力與焦慮呈正相關，工作壓力可能與精神科護理工作危險性高，工作單一，沒有太多操作性實踐，護士專業價值感不足[24]，同時，對于精神科各種突發事件的應對缺乏相應的技巧，患者往往伴有幻覺、妄想等精神癥狀，護生不能有效的識別癥狀并進行針對性的心理護理，技能培訓方面，沒有經過有效的暴力技能防脫技巧和控制技巧培訓，對于攻擊行為存在恐懼心理，這些都可能是精神科實習護生重要的工作壓力，也是導致護生焦慮的重要壓力源，應值得關注。家庭壓力與護生焦慮呈正相關，這也說明良好的家庭支持，和諧的家庭氛圍是護生心理健康的影響因素之一。積極應對與壓力源呈負相關且起到一定中介作用，這可能與積極的應對方式有助于改變個體認知模式，提高處理問題的能力，減輕壓力反應程度，改善焦慮情緒，被認為是影響壓力反應的關鍵因素。應對方式作為影響應激反應結果的中間變量，面對壓力源，不同的應對方式會產生程度不等的應激反應水平[25]，個體在高壓力狀態下，如果應對不良可產生嚴重的心理困擾[26]，因此，應重視采取干預措施，培養采用積極應對方式處理問題。

4 小結

精神科實習護生焦慮情緒與工作壓力源和應對方式有相關性，積極的應對方式在壓力源和焦慮情緒之間起到部分中介作用。精神科實習帶教應重視培養學生積極的應對方式，改變學生的認知行為和態度，通過轉變帶教模式，強化知識培訓，提高溝通技能，從而減輕壓力，緩解焦慮情緒，促進護生身心健康。