以腦氧飽和度為導向的肺保護通氣策略對老年腹腔鏡結直腸腫瘤手術患者顱內壓和認知的影響

王以新，馬炳學，劉榮斌

(牡丹江市第二人民醫院麻醉科，黑龍江 牡丹江 157000)

0 引言

結直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，文獻報道世界范圍內，發病率第三，死亡率第四，老年人占大多數[1]。年齡性衰老讓老年患者合并呼吸、循環等多系統疾病，虛弱指數增加，術中麻醉管理困難，近年來腹腔鏡廣泛用于老年結直腸癌根治術，但頭低腳高的體位(Trendelenburg)和長時間的二氧化碳(CO2)氣腹，使膈肌上移、胸內壓升高，腔靜脈受壓，血液自腦回心受阻，腦靜脈壓升高，導致顱內壓(Intracranial pressure，ICP)升高[2]，嚴重時引起不同程度腦水腫；氣腹后動脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高和pH降低導致腦血流量增加，也引起顱內壓升高[3]，腦氧供需失衡，加上老年人神經易損性增加，使術后功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)等并發癥發生率增加，嚴重影響愈后生活質量。麻醉管理中應用以腦氧飽和度(rScO2)為導向的肺保護通氣策略對腹腔鏡下結直腸腫瘤根治術的老年患者ICP和POCD的影響少有報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，告知每一位患者及家屬并簽署知情同意書。選取牡丹江市第二人民醫院普外科自2020年8月至2021年2月64例腹腔鏡結直腸癌根治術患者，男女不限，年齡65~80歲，體重指數(BMI)18~29kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ級。排除標準：嚴重的心腦血管疾病史；嚴重肝腎疾病史；眼科疾病史；癡呆或精神疾病史；精神類藥品濫用史；視聽障礙影響正常溝通的；術前MMSE<24分。隨機數字表法隨機分為兩組實驗組(S組)和對照組(C組)。

1.2 方法

所有患者均不用術前藥，入手術室常規監測血氧(SPO2)、無創血壓(NICP)、心電圖(ECG)、腦頻雙電指數(BIS)。建立靜脈通路，右美托咪定0.5μg/kg，10min泵入。Allen試驗陰性，局麻下行橈動脈穿刺置管監測動脈壓。S組用酒精棉球對患者前額皮膚脫脂處理，待干后接無創腦氧飽和度監測儀(EGOS-600C)，在雙側眉弓上方放置探頭，做遮光處理。2L/min鼻導管吸氧5min后記錄rScO2基礎值(每2秒記錄一次，取10個數的平均數作為基礎值)。所有患者麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，3min后待下頜松弛，BIS<60氣管插管，固定導管連接麻醉機，吸入氧濃度(FiO2)為60%，吸呼比(I：E)為1：2，維持呼吸末二氧化碳(PETCO2)35-45mmHg，麻醉維持丙泊酚 4-6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.01~0.015 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松，右側頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓(CVP)。所有患者潮氣量根據身高校正過的體重設置，公式為男性：50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性：45.5+0.91×[身高 (cm)-152.4]。S 組采用 (VT)5-7 mL/kg，呼吸頻率(RR)12-16次/分，呼吸末正壓(PEEP)5-10cmH2O，當rScO2下降超過基礎值20%[4]，采取措施：確定電極位置正確，導線接觸良好，調整麻醉深度和呼吸參數，提高PETCO2略高于40mmHg；維持平均動脈壓(MAP)變化幅度低于基礎值20%，如果MAP下降大于基礎值20%，參考CPV、尿量，進行容量治療，視情況給予去甲腎上腺素。C組VT8-10mL/kg，RR8-12次/分，如果發現MAP下降，處理同S組。由經過培訓的同一位醫師用便攜式Turbo超聲(索諾聲，美國)對所有患者右眼球視神經鞘直徑(ONSD)進行測定?；颊哐雠P位頭置中位，閉合眼瞼，貼硅膠膜保護。線陣探頭(頻率7.5~10 MHz)涂耦合劑，輕置于右眼瞼中部，不施壓，經眼眶縱向測量眼球后壁后3mm處視神經鞘直徑(ONSD)，測3次，取平均值。顱內壓計算方法為：ICP ONSD=4.5×ONSD-11.3mmHg[5]。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡、性別、BMI、ASA分級、氣腹時間、手術時間、出血量等一般情況；誘導后(T1)、氣腹后頭低腳高位即刻 (T2)、氣腹 30min(T3)、氣腹 60min(T4)、氣腹 120min(T5)、停氣腹平床 5min(T6)和 15min(T7)時 MAP、HR、PETCO2、BIS、ICPONSD。分別在 T0、T3、術后 1 天 (T8)、術后三天 (T9)、術后5天(T10)采集靜脈血酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測IL-6、Aβ42；所有患者由同一醫師在術前1天(T0)、術后1天(T8)、術后3天(T9)、術后5天(T10)采用MOCA量表進行認知功能評定。

1.4 統計分析

采用SPSS 20.0統計分析數據。正態分布資料均數±標準差(±s)表示，組內比較用方差分析，組間比較用成組t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

3例患者術后拒絕MOCA量表測定而退出研究，最終61例患者完成研究，S組31例，C組30例。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。與T1比較T2-T6兩組患者的 MAP、HR、BIS明顯降低；PETCO2、ICPONS明顯升高；與C組比較S組MAP、HR、BIS下降明顯減少，PETCO2、ICPONS升高明顯減少，見表2。與T0比較T3、T8-T10兩組患者的IL-6、Aβ1-42明顯升高；與C組比較S組患者T3、T8-T10升高明顯減低，見表3。與T0比較T8-T9MOCA評分明顯降低；與C組比較S組T8-T10MOCA評分明顯升高，見表4。差異都具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

項目 S組(n=31) C組(n=30)年齡 67.4±4.1 66.9±4.4性別 (男 /女 ) 17/14 16/14 BMI(kg/m2) 24.6±1.9 24.2±2.2 ASA分級(Ⅱ/Ⅲ) 23/8 20/10氣腹時間(h) 2.4±0.8 2.3±1.1手術時間(h) 2.3±0.7 2.2±0.9失血量(mL) 432±49 406±68

表2 兩組患者各時點 MAP、HR、PETCO2、BIS、和ICPONSD比較(±s)

表2 兩組患者各時點 MAP、HR、PETCO2、BIS、和ICPONSD比較(±s)

注：與T1比，a P<0.05；與c組比，bP<0.05。

指標 組別 例數 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mmHg) S 31 105±3.7 112±5.1a 80±6.7ab 72.9±4.4ab 65.1±4.7ab 90±7.1a 101±4.8 C 30 101±4.0 114±5.3 72±8.2a 64.1±6.3a 60.4±7.1a 80±10.1 99±5.5 HR S 31 73.1±4.7 80.7±3.6a 60.3±2.9ab 57.1±5.5ab 55.8±4.3ab 60.7±5.2a 76.7±6.8次 /分 C 30 72.9±5.1 81.9±4.1a 65.7±3.1 60.2±7.1a 58.3±6.1a 62.9±6.1a 73.6±7.7 PETCO2(mmHg)S 31 34.9±2.1 35.3±2.6 38.8±3.1ab 39.1±3.7ab 40.4±3.3ab 37.7±4.1b 36.7±5.1 C 30 34.1±2.9 35.5±3.1 40.1±2.9a 42.7±3.1a 44.1±4.4a 40.1±4.6a 37.7±5.5 BIS S 31 52.9±3.1 58.4±4.9a 53.1±3.7b 50.6±6.6b 49.7±4.5b 66.7±7.8b 95.6±2.4 C 30 50.7±4.3 57.9±5.1a 45.6±8.1a 40.4±8.9a 40.1±8.8a 60.8±10.9 92.5±3.1 ICPONSD(mmHg)S 31 8.4±1.8 8.6±2.1 9.2±2.7ab 10.7±3.3ab 11.9±3.6ab 10.1±2.6ab 8.6±1.9 C 30 8.5±1.7 8.8±3.1 11.7±4.2a 12.4±2.9a 13.1±3.9a 11.9±2.8a 9.1±2.1a

表3 兩組患者不同時間點細胞因子IL-6和Aβ42含量的比較(±s)

表3 兩組患者不同時間點細胞因子IL-6和Aβ42含量的比較(±s)

注：與術前T0比，a P<0.05；與C組比，bP<0.05。

指標 組別 例數 T0 T3 T8 T9 T10 IL-6 S 31 8.4±2.6 18.7±2.1ab 41.4±7.6a 53.4±6.3ab 50.2±10.1ab pg/mL C 30 8.9±3.3 23.4±1.7a 43.2±8.9a 65.1±4.6a 57.8±8.4a Aβ42 S 31 7.9±3.1 8.9±2.5a 13.5±4.8a 17.7±7.1ab 29.8±18.3ab pg/mL C 30 7.9±3.3 9.5±3.1a 21.8 ±8.9a 26.7±13.3a 38.3 ±16.9a

表4 兩組患者MOCA認知量表評分比較和POCD發生率(±s)

表4 兩組患者MOCA認知量表評分比較和POCD發生率(±s)

注：與術前T0比，a P<0.05；與C組比，b P<0.05。

指標 組別 例數 T0 T8 T9 T10 POCD發生率%MOCA評分SC 31 30 26.1±0.8 26.2±0.6 21.9±2.7ab 18.7±2.1a 22.3±0.9ab 19.5±1.1a 25.9±0.6b 23.6±0.7a 16.1 23.3

3 討論

腹腔鏡下老年結直腸手術的頭高腳低位和長時間CO2氣腹，導致靜脈血自腦回心受阻，可以起顱內壓升高，可發生POCD[5]。顱內壓監測是測量腦室的壓力，因創傷大，不適合臨床應用。視神經鞘是硬腦膜的延續，其內橫梁式蛛網膜下腔的腦脊液與顱內蛛網膜下腔相通，所以ONSD可以用作預測顱內壓，逐漸應用臨床[6]，Robba等認為ONSD是一種無創評估頭低腳高位下腹腔鏡手術患者顱內壓的方法[7]。研究表明目前rScO2是反應大腦灌注和腦組織氧合的可靠指標，可以預測POCD[8]。研究結果中S組氣腹后調節Trendelenburg體位后到氣腹2h顱內壓上升的速度明顯低于C組，MOCA評分高于C組和POCD發生率低于C組。以rScO2為導向，第一時間發現大腦缺氧，及時改變肺通氣策略和大腦灌注壓，保護好老年人脆弱的大腦功能，降低術后神經并發癥。這與Li等研究結果基本一致[9]。S組在整個手術期間BIS、PETCO2和心率變化幅度更小，麻醉深度更平穩，說明在以rScO2為導向的肺保護通氣策略更適合腹腔鏡老年結直腸患者的麻醉深度調節，同時在T3-T10各時間點的IL-6和Aβ42的增加比對照組降低，可能是適宜而平穩的麻醉深度可以更好的保護老年患者的免疫功能，最大程度的對抗手術應激反應，進而減少了炎癥對全身和中樞系統的傷害，降低了POCD的發生率[10]。

綜上所述，麻醉管理中應用以腦氧飽和度(rScO2)為導向的肺保護通氣策略可以降低腹腔鏡下結直腸腫瘤根治術的老年患者顱內壓，能更好維持大腦氧供需平衡，讓麻醉更平穩，降低了POCD發生率。