脊柱骨折術后脊髓硬膜下血腫1例報告

李志剛，周春芳

(湖南師范大學附屬湘東醫院(湖南師范大學附屬三醫院)，湖南 醴陵 412200)

0 引言

脊柱血腫在1682年在尸檢中被描述，1867年脊柱血腫作為臨床診斷。脊柱血腫是一種罕見的臨床疾病，其病情緊急，進展快，若不能及時診治，可造成死亡或永久性神經功能缺損。脊髓硬膜下血腫(spinal subdural hematoma，SDH)約占脊柱血腫病例的4.1%[1]。椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形術是骨質疏松性椎體壓縮性骨折治療的方法之一[2-5]。創傷、脊柱手術后出現SDH是極其的少見，具有災難性后果，國外文獻報道較少，目前國內文獻未見報道，為了提高對SDH的認識和診治效率，現將收治的1例腰1椎體骨質疏松性爆裂性骨折患者，于椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形術后早期出現SDH，報告如下。

1 病例資料

患者，女，66歲，因“不慎摔在平地摔倒致腰背部疼痛、活動受限2h。”于2019年9月3日入院。患者自訴腰背部疼痛，入院前評估：疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：8分；功能障礙指數問卷表(oswestry disability index，ODI)：70%。入院查體：腰椎棘突及雙側椎旁肌壓痛，四肢、軀干、鞍區皮膚針刺覺、溫度覺無明顯異常；四肢肌力及肌張力正常；雙側膝腱反射、跟腱反射對稱引出；雙側Hoffman’s征(-)、雙側Babbinski’s征(-)；輔助檢查：腰椎正側位X線片及腰椎CT顯示L1椎體壓縮性骨折(圖1a、1b、圖2)。患者生命體征平穩，心肺功能尚可，凝血功能、電解質、血常規未見明顯異常，遂于2019年09月04日上午在全麻下行椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形術。患者取仰臥位，全麻，導尿，常規消毒鋪巾，術者以L1椎體為中心做后正中切口，將L1椎體及其上下椎體的椎板、棘突、關節充分暴露。確定椎弓根螺釘進針點，然后在L1椎體上下各一椎體分別內置2枚椎弓根螺釘。常規安置連接棒，而后運用后路內固定撐開復位，直到C臂X線機透視確定L1椎體復位滿意之后，最后行椎體成形術。在椎體前2/3處置入椎體成形導針，將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥調和均勻至呈拉絲狀態，在透視監測下將3mLPMMA骨水泥調和均勻緩緩注入椎體內，術中行C臂透視提示：椎弓根螺釘及骨水泥位置良好(圖3a、3b)。留置一根硅膠管進行負壓引流，逐層縫合。術中出約300mL，未輸血。待患者蘇醒，生命體征平穩，轉入脊柱外科病房。術后未常規應用抗凝藥物以防止術后出血及硬膜外血腫等并發癥。

圖1 術前腰椎正側位示L1錐體壓縮性骨折 圖2 術前CT平掃橫斷面示L1錐體爆裂性壓縮性骨折 圖3 術中C臂透視示椎弓根螺釘及骨水泥位置良好 圖4 術后行腰椎正側位示椎弓根螺釘固定良好，骨水泥彌散未到椎管 圖5 術后行胸腰椎磁共振提示T3-L4椎管內硬膜下血腫 圖6 術中打開硬脊膜見椎管內硬脊膜下血腫 圖7 術后2天磁共振示椎管內血腫基本清除

術后4h突發雙足麻木及乏力，會陰部感覺消失，雙側膝反射及跟腱反射消失，肌力0級，大便未解，導尿管引流通暢。術后立即行腰椎正側位提示：椎弓根螺釘固定良好，骨水泥彌散未到椎管(圖4a、4b)，完善MRI片示：T3-L4椎管內硬膜下血腫(圖5a、5b)。查體患者無胸悶、氣促、腰背部疼痛等癥狀。予以請相關科室會診討論后，考慮椎管內出血可能性大，馬上行椎管內探查及血腫清除術。當日晚上19:00，患者氣管插管全麻成功后取俯臥位，以血腫節段為中心作正中直切口，長約25cm，充分暴露椎板后，將T3-L1椎板打開取下，術中見T3-L4硬脊膜下血腫共約20mL(圖6)，軟脊膜受壓明顯，血腫清除后未發現腫瘤、血管畸形及其他異常。雙極電凝止血滿意后，硬脊膜嚴密縫合，檢查無活動性出血后，用薄層明膠海綿覆蓋硬膜外，留置一根硅膠管進行負壓引流，逐層縫合。術中出血約2000mL，輸紅細胞懸液10u，血漿600mL，冷沉淀9u，術后常規補液、脫水、激素、抗生素抗感染、高壓氧、營養神經及對癥支持治療。患者術后神志清楚，出現臍以下截癱，雙下肢肌力0級，大小便不能自解。之后經積極治療，患者病情逐漸趨于穩定，術后2天復查腰椎MRI顯示：椎管內血腫基本清除(圖7a、7b)。發病6個月后電話隨訪：臍平面以下感覺及運動均無明顯改善，仍處于截癱狀態。

2 討論

脊髓硬膜下血腫一種不常見的臨床疾病，脊髓受壓容易引起神經危險。據報道SDH有以下幾種風險因素：抗凝治療、凝血功能異常、創傷、脊柱手術、血管畸形、腰椎穿刺、硬膜麻醉，腫瘤。可將這些臨床危險因素總歸納為三種病因：創傷，醫源性和自發性[6-12]。到目前為止SDH的病例仍然較少，它的發病機制尚有爭議。與硬膜外腔相比，硬膜下腔幾乎沒有血管。有學者認為，在伴有顱內硬膜下出血的情況下，顱內硬膜下血腫的向下移動可能導致脊髓硬膜下血腫[13-14]，但是這個理論并不能解釋單一的SSDH。Rader卻認為胸腔或腹腔內的壓力突然增加會使硬膜下血管內的壓力升高，然后這些血管破裂，隨后形成硬膜下血腫；也有學者認為硬膜下血腫是蛛網膜下腔的血管破裂，血液滲至硬膜下腔隙而導致硬膜下血腫[15]。我們這個病例并沒有出現顱內損傷，所以更傾向于Rader所提出的假說。

在脊柱手術中，椎弓根螺釘內固定技術是比較常用的[16]。椎弓根螺釘內固定在術后遠期并發癥可有螺釘松動、斷釘、甚至內固定失敗出現遲發性神經損害[17-18]。臨床經常用的骨水泥是PMMA[19]。PMMA存在以下并發癥：滲漏、低血壓、肺動脈高壓、肺栓塞、過敏反應、聚合產生的熱效應可引起神經損傷、單體毒性、不降解，固化時溫度過高等[19-21]。本例患者為老年女性，于椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形術后出現SDH，之前文獻中骨水泥并發癥中也從未報道過。本案例術后腰椎正側位提示：骨水泥向椎體后緣彌散，有可能是骨水泥滲漏引起硬膜下血腫。不論骨水泥是否會引起SDH，在臨床上應嚴格控制骨水泥的適應證，在術中運用好C型X臂透視，把握注射力度，防止骨水泥滲漏。

SDH具有廣泛的臨床表現，Domenicucci等報道最常見的癥狀是運動障礙(57%的患者)、脊椎疼痛(45%的患者)、神經根疼痛(22%的患者)和感覺異常[22]。有學者認為以上癥狀需要立即行磁共振成像(MRI)檢查，MRI是首選檢查，這種方法最能描述出血的范圍和硬膜外腔的輪廓[22-23]。由于SDH很少見，目前治療尚存在爭議，且治療效果不是很理想。治療方法包括手術減壓、保守治療經、皮穿刺引流。對于那些神經功能障礙嚴重的患者，建議立即采用椎板切除術和血腫清除術的手術減壓方式治療[24]。神經功能缺損較輕的患者，可考慮相應對癥治療或者有時使用皮質類固醇的保守治療[23,25,26]。血腫在背側且無血液疾病的患者可考慮經皮穿刺引流[25-28]。本病例是一個嚴重的病例，最初表現為完全性截癱，急診MRI證實硬膜下有血腫，所以采用了緊急手術減壓。

3 結論

SDH在臨床上容易被醫生忽略及漏診，任何有脊髓壓迫征象的患者都應該警惕這種情況。在脊柱創傷做手術之前，我們應該完善MRI，以免漏診。醫生在做脊柱手術時應該注意到SDH并發癥是可能的存在，盡量避免這種情況發生。SDH需要快速的診斷及干預，有助于患者的康復。