腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管 并發癥的危險因素與護理

黃小媛，蔣茂雨，謝慧麟，謝蒙燕，郭菊蘭

(廣西醫大開元埌東醫院腫瘤科，廣西 南寧 530029)

0 引言

經外周中心靜脈置管適用于長期需要禁食，進行高滲性藥物和化學藥物治療等患者，也是目前腫瘤化療患者主要的給藥途徑[1]，對于因化學治療藥物以及刺激性藥物等造成的不良反應有著一定的改善效果。盡管經外周中心靜脈置管的研究已經較為成熟，但仍然會出現并發癥，基于以上研究背景，本文將納入腫瘤化療患者100例，評定腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導管置管造成并發癥的危險因素，并且針對危險因素采取針對性的護理措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2019年9月至2020年10月為研究節點，共計選取100例腫瘤化療患者。通過入院時間分為實驗組和參照組，一組50例。

實驗組中：男14例，女36例，年齡區間33-77歲，平均(40.63±5.36)歲；參照組中，男10例，女40例，年齡區間34-77歲，平均(41.00±5.45)歲。選取基本資料比對，P>0.05，可進行下一步校正。

1.2 護理措施

參照組實施常規護理措施，即按照PICC導管護理常規進行各項護理，并且對于出現的并發癥進行及時的處理。

研究組先分析造成并發癥的原因，針對存在的原因采取針對性護理，具體方法為：

①穿刺口滲血滲液與患者年齡、疾病、穿刺操作、按壓方式、手臂活動、置管部位等主觀和客觀因素相關，我科所有置管患者均采用B超引導下改良塞丁格技術，48h內滲血滲液發生率40%，72h后滲血滲液發生率28%，而何曉燕等[2]相關研究表明置管后24h內滲血發生率為80%以上，王玉芳等[3]研究表明有出血傾向的患者中滲血可達100%，國外Leung等[4]回顧性分析表明穿刺點持續滲血和滲液(>3d)發生率為24.1%，針對如此高的滲血滲液發生率，我科對研究組采取國外推薦的上臂三段式置管部位選擇，首選上臂中1/3之一段的貴要靜脈置管，改良送鞘技術，由原來的傳統縱向擴皮改成鈍性擴皮送鞘，置管前評估患者血小板、凝血功能，異常的患者預處理后再行置管，穿刺成功之后，穿刺口進行壓迫止血，時間不得少于5min，之后再用無菌紗布縱向折疊三層，橫向折疊三層，壓迫針眼的位置，之后再更換透明敷料，術后1～2d內減少穿刺側肢體大幅度的活動，密切觀察穿刺口滲血、滲液等情況。

②機械性靜脈炎的發生與導管型號不合適，導管材質過硬，穿刺側肢體過度活動及穿刺次數增加或反復送管等因素有關，有相關文獻報道，即使是使用PICC輸液，機械性靜脈炎發生率也高達15.15%以上[5]，針對如此高發的機械性靜脈炎，我科對研究組實施預見性護理，置管前由具備置管資質的護士全面評估置管危險因素，選擇最佳的導管型號材質和穿刺靜脈，置管護士應在專科工作5年以上并具備置管資質，置管后除常規熱敷外，對穿刺口上方靜脈使用微波治療儀聯合喜遼妥軟膏涂抹按摩，微波治療每次照射20min，每天2次，共照射7d，并密切觀察照射部位皮膚，避免燙傷。

③導管堵塞、導管相關性靜脈血栓及導管相關性血流感染都和導管留置的時間長短有關系，導管留置的時間越長，出現感染的幾率也越高[6]，在留置導管的時候需要合理的固定導管，注意導管的擺放位置，預防出現扭曲和折疊的情況；嚴格實行A-C-L導管維護三部曲，輸注藥物前需通過抽回血及輸液速度評估導管功能，一旦發現速度變慢或者停止，及時的檢查并作出處理；嚴格實行脈沖式沖管和正壓封管，每日評估導管留置的必要性，已結束治療應盡早拔除導管。同時，還需要預防導管斷裂，護理操作中需要注意避免經導管采取高壓且快速的方式推注液體，沖洗導管時禁止使用10mL以下的注射器。如果在體外部分的導管出現斷裂情況，可以通過更換連接器的方式對導管進行修復；一旦體內導管發生斷裂，則需要快速反應，采取加壓方法固定導管，使用手指將導管遠端的血管按壓住，或者在上臂腋部扎好止血帶，對患者實施制動，確定導管斷裂位置后，立即實施靜脈切開術，將導管取出。此外，還需要預防導管異位。導管固定好之后，需要確保導管的尖端位于上腔靜脈中下1/3段或CAJ點；密切觀察導管的功能，如果出現問題要及時反饋給醫生，并且通過X線進行重新定位。

④為了避免出現導管相關性靜脈血栓，首先應當做好患者的心理護理及宣教，告知患者導管堵塞以及靜脈血栓的形成因素，減少患者緊張、抑郁等情緒，注意觀察置管側肢體有無疼痛、腫脹，每天測量臂圍，置管后指導患者進行PICC功能鍛煉操，指導患者掌握自我觀察要點。

⑤置管的過程中全程無菌操作[7]，對各種物品進行消毒，杜絕感染因素，并且指導患者進行基礎性的護理，局部保持干燥，在置管之后的24h更換成無菌透明貼，之后每周更換1～2次，敷貼出現滲血、滲液、卷邊、潮濕等情況及時更換，維護時使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進行穿刺口和皮膚消毒，在靜脈用藥前應對輸液接頭使用酒精棉片進行摩擦式消毒15秒，護士每日觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染癥狀。

1.3 觀察標準

記錄和分析100例患者出現并發癥的危險因素及并發率。

1.4 統計學處理

100例腫瘤化療患者數據納入Excel SPSS 22.0 for windows處理，計數資料用百分比形式記錄，采用McNemar檢驗(卡方)，當P<0.05證實有差異性。

2 結果

100例患者出現并發癥的危險因素分析。

實驗組出現了導管堵塞1例，穿刺口滲血滲液0例，機械性靜脈炎0例，導管相關性靜脈血栓0例，總并發率為2.00%，參照組出現了導管堵塞3例，穿刺口滲血滲液6例，機械性靜脈炎3例，導管相關性靜脈血栓3例，總并發率為30.00%，經過對比實驗組總并發率低于參照組，兩組對比存在差異(χ2=14.5833；P=0.0001)。100例患者中出現和沒有出現感染患者輸液類型和導管留置的時間對比，兩組存在統計學意義(P<0.05)，詳細的因素分布見表1。

表1 100例患者感染因素分析[(n)%]

3 討論

PICC作為理想的靜脈治療通路，在腫瘤的治療中具有重要意義，可以避免化療藥物造成局部疼痛以及局部組織壞死的情況，但PICC置管留置過程中，經常會出現一些并發癥，目前常見的并發癥為穿刺口滲血滲液、機械性靜脈炎，導管堵塞，導管相關性靜脈血栓等，造成靜脈炎考慮和導管的質量，型號、護理人員的操作技巧等有關系，要求醫護人員在穿刺的時候注意觀察穿刺情況，插管順利與否等進行綜合性的評定[8]，并且對風險性較高的患者進行預處理；導管堵塞和置管時間的長短以及護理方式等有關系，醫護人員先固定好導管，并且根據規定更換敷料，天氣炎熱時候，可以使用專用保護袖進行保護導管，另外在進行抽血，輸注甘露醇等高粘稠的液體時進行生理鹽水脈沖式的沖洗導管，封管采用正壓式封管，可避免導管內血液回流；置管的過程中全程保持無菌操作，也能夠減少并發癥的產生。腫瘤化療患者PICC置管時針對并發癥的護理，還需要注意疑似血栓形成患者的護理。護理人員需要了解血栓形成的原因，并且在完成輸液后對導管進行沖洗和消毒護理，合格后進行封管護理，保證導管在使用期間的通暢性；如果患者出現疑似導管相關性血栓則需要進行血管彩超等全面檢查，對確診的血栓根據醫囑進行溶栓、抗凝等處理。由此可見，臨床上針對腫瘤化療患者PICC置管并發癥的護理需要保證全面性與科學性，并且保證各項操作的規范性與及時性，從而降低并發癥發生率，改善患者的綜合治療效果，提高護理滿意度。

綜合以上結論，分析腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導管置管并發癥的危險因素，及時的針對存在的危險因素進行針對性的預見性護理，有利于降低并發癥的發生，使管盡其用，為腫瘤患者順利進行腫瘤化療保駕護航。