宮、腹腔鏡在不孕癥中的應用及結局分析

陳文娟

(廣西岑溪市婦幼保健院，廣西 梧州 543200)

0 引言

不孕癥是指女性患者在一年以上未采取任何避孕措施的情況下，仍無成功妊娠現象，同時根據其具體病情不孕癥可分為原發不孕、繼發不孕，原發不孕是指患者從未有過受孕現象，繼發不孕是指患者有成功妊娠史但后續又出現不孕癥狀，因此避免患者正常生活狀態受過多影響，不孕癥患者需及時就醫，明確不孕的原因[1-2]。又由于不孕癥病因較多，如輸卵管異常、子宮內膜異位癥等均會致患者出現不孕癥狀，則為確保患者能得到及時有效且有針對性的救治，可將宮、腹腔鏡聯合檢查診斷方式應用到不孕癥臨床診斷中，以提升其檢查結果的精準度。為深入探究此聯合檢查診斷方式的實際運用情況，本研究主要是探究在不孕癥原因分析中實施宮、腹腔鏡檢查診斷方式的應用效果，研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月，收治的100例不孕癥患者作為研究對象，年齡范圍為19-45歲，平均年齡為28歲，孕次0-5次，平均孕次(2.01±1.02)次，病程1-12年，平均病程(5.99±1.03)年，原發不孕19例、繼發不孕81例。

納入標準：(1)本研究中所有不孕癥患者，均符合《孕育指導與不孕指南》中診斷標準[3]；(2)所有患者術前均曾行子宮輸卵管超聲四維造影或子宮輸卵管碘油造影，均提示輸卵管不通或通而不暢抑或輸卵管遠端積水；(3)研究選擇的所有患者及其家屬均自愿簽字同意，并經由醫學倫理委員會同意。(4)所有患者內分泌測定，免疫測定均正常。無手術禁忌證，月經干凈3-7天行手術。

術前均已排除：(1)患者有精神疾病或語言、意識障礙，無法配合醫護人員完成有效檢查；(2)男性不育因素；(3)患者合并有肝腎等嚴重功能障礙性疾病；(4)患者合并有嚴重腫瘤疾病，且需接受相關臨床治療。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

本研究中所有研究對象均在月經干凈后3-7天入院接受相關檢查診斷。

所有患者均接受宮、腹腔鏡檢查，先行宮腔鏡檢查，有子宮內膜息肉者行息肉電切術，子宮黏膜下肌瘤者行黏膜下肌瘤電切術，宮腔粘連者予HEOS宮腔鏡冷刀系統行粘連松解術，嚴重粘連者宮腔內放置宮形節育環，2個月后次宮腔鏡檢查加取環術。子宮縱膈者行縱膈電切術，多囊卵巢者行雙側卵巢打孔術，每側卵巢打孔最多4個，深達髓質，術后監測排卵；內異癥患者術后予GnRH-a類藥(戈舍瑞林)治療3-6個月，或術后盡早受孕，盆腔粘連者腹腔鏡下行盆腔粘連松解術，輸卵管傘端粘連閉鎖者行造口術及傘端袖口樣外翻，術中行輸卵管通液術，輸卵管近端阻塞者，于腹腔鏡監視下經宮腔鏡插入輸卵管導管直接行通液術，不通者行超滑導絲疏通術，并再次行通液術，通暢者，向輸卵管內注入醫用幾丁糖1mL，術后抗感染治療48h，并加理療5-7天，部分患者術后理療2個月。

1.2.2 手術效果

(1)手術時間：30-180min，平均 90min，出血平均 30mL，術后24h內肛門恢復排氣率90%，術后經靜脈應用抗生素1-2d預防感染，術后平均住院6.5天，無一例發生盆腔、皮膚切口嚴重感染。統計分析兩組檢查診斷方式檢出結果準確率，包括統計兩種檢查診斷方式檢查結果為漏診、誤診、確診的患者人數，以分析對比兩種檢查診斷方式的實際應用效果。

(2)對不孕患者的病因結果進行統計分析，包括統計繼發不孕和原發不孕患者病因檢出結果分別為輸卵管炎、卵巢良性囊腫、子宮內膜異位癥、宮腔粘連的患者人數，以分析對比致患者出現不孕的主要因素。

1.2.3 隨訪

術后隨訪3個月至3年，每6個月隨訪1次，隨訪的內容包括：是否妊娠，異位妊娠，IVF-ET，隨訪48個月仍未懷孕者則終止隨訪，按仍未妊娠處理。

1.2.4 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，使用t和“±s”表示計量資料，使用χ2和%表示計數資料，P<0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮、腹腔鏡檢查術中診斷結果分析

宮腹腔鏡術中發現異常情況有盆腔粘連，子宮肌瘤，卵巢囊腫，子宮內膜息肉，宮腔粘連等等，詳情如表1所示。

表1 不孕癥宮、腹腔鏡術中診斷[n]

2.2 繼發不孕和原發不孕患者病因檢出結果的對比

在本研究中對繼發不孕和原發不孕患者的病因檢出結果進行對比分析，繼發不孕同原發不孕者因慢性盆炎、卵巢良性囊腫、子宮內膜異位癥、宮腔粘連所致的不孕人數無明顯差異，數據對比無統計學差異(P>0.05)，詳情如表2所示。

表2 繼發不孕和原發不孕患者病因檢出結果的對比[n，(%)]

2.3 宮腔鏡聯合診治術后妊娠情況

本研究術后隨訪發現最終自然妊娠13例，輸卵管妊娠2例，IVF-ET成功21例，本研究術后妊娠率36%，較國內平均妊娠率稍低，可能與所選病患有些年齡偏大及近端阻塞較多有關，部分患者最終選擇放棄生育。術后1年內自然妊娠成功率最高，一年以后自然妊娠成功率降低，一年后仍未妊娠者建議采取輔助生育技術解決生育問題。

3 討論

不孕癥是指患者在經歷一年以上正常性生活，且無任何避孕措施的情況下，仍無任何妊娠現象，即此時患者的生殖功能多已受到一定損傷，因此不孕癥患者需及時入院就醫，并采取積極的治療手段，改善其不孕癥狀，幫助其恢復較正常的生殖能力，對于盆腔環境欠佳，輸卵管功能受損嚴重者，建議患者及早采用輔助生殖技術解決生殖問題，減少不心要的費用支出，抓住較佳的生育年齡，提高輔助生殖技術妊娠率，避免患者的正常生活狀態受過多影響[4-5]。

女性不孕占育齡婦女的10%-25%，輸卵管性不孕占女性不孕中的25%-35%，其中近端阻塞約占10%-25%，輸卵管近端阻塞分為(1)輸卵管梗阻：多為黏液栓，非結晶物如組織碎片、痙攣；(2)輸卵管閉塞：為結節性峽部輸卵管炎或閉鎖性纖維化，為永久性阻塞，無法疏通。近端阻塞假陽性率為42.2%，插管疏通仍未見傘端美藍液流出，近端膨大藍染則診斷為輸卵管近端真性阻塞。宮腔鏡下輸卵管插管疏通術是治療近端輸卵管阻塞的方法，僅為間質部或峽部近端阻塞的患者進行插管疏通術，疏通術對黏液栓，炎性碎屑造行的阻塞有效。復通率51.7%-85.28%不等，術后妊娠率46%-55%不等。輸卵管間質部、峽部最細處直徑分別僅為0.4mm、0.9mm，輸卵管遠端插管成功率僅13.3%。早期內異癥患者中，即使盆腔病變不很嚴重，也可造成輸卵管柔軟度、通暢度和功能的損害；重癥的盆腔內異癥造成妊娠率低的主要原因為破壞輸卵管卵巢間正常解剖關系，影響輸卵管正常蠕動或造成輸卵管遠端閉鎖積水形成；輕度的內異癥則可能改變盆腔內環境及影響輸卵管細微結構，防礙妊娠的發生。內異癥患者輸卵管柔軟度差，灌注壓力高，晚發生痙攣，內異癥一般很少造成輸卵管腔的炎癥纖維化阻塞，而更多引發輸卵管痙攣或者黏液栓等病變造成輸卵管暫時性梗阻。盆腔輸卵管慢性炎癥易致輸卵管管腔閉鎖性纖維化，形成真性阻塞，復通后容易兩次粘連閉鎖，妊娠率仍低。在臨床診療過程中，由于不孕癥致病因素較多，如子宮內膜異位癥、輸卵管異常、排卵障礙等，均會影響患者的生育能力，為確保不孕癥患者能得到有效且有針對性的救治，需對其實施相應的臨床檢查診斷，以明確患者具體病因。子宮輸卵管超聲造影與實際情況存在一定誤差，有一定的假陽性和假陰性，進而會對患者的診療進程造成一定影響[6]。因此本研究應用腹腔鏡聯合宮腔鏡對不孕癥患者進行檢查，在此聯合檢查過程中，可根據腹腔鏡直視下觀察患者的子宮、盆腔、輸卵管狀態及宮腔環境，并了解子宮肌瘤大小位置、卵巢囊腫大小、異常等狀況。同時腹腔鏡下行雙側輸卵管通液，以觀察評估輸卵管梗阻位置、通暢程度，充分評估輸卵管受損程度，預估自然妊娠的難易程度，指導患者采取最優的生育方式。術中宮腔鏡檢查，以觀察患者子宮腔狀況，以分析評估受檢者子宮內膜狀態。不孕癥患者主要病因為腹腔因素，約占70%，宮腔因素約占7%，腹腔鏡手術中堅持規范和輕柔細致的手術操作，避免分離的原創面重新形成新的粘連，可有創面上使用防粘膠或者防黏膜 ，抑或活動度大的大網膜，如果致密而廣泛的粘連，則沒必要完全分離，無謂的分離，只能延長手術時間，并增加手術的風險。明確了患者不孕的原因，醫師可根據患者具體病因，為其制定更有針對性的診療方案，以盡早改善患者的生殖能力。

綜上所述，對不孕癥患者實施宮腔鏡、腹腔鏡聯合檢查診斷，可有效檢出受檢者具體病情、病因，使醫師可根據其檢查結果制定有針對性的診療方案，以提升患者的臨床治療效果，有效改善其不孕之癥。