鼻內鏡手術治療慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲在基層醫院的應用分析

廖宗慧，王燕，文美丹

(1.永福縣人民醫院眼耳鼻喉科，廣西 桂林 541899；2.廣西壯族自治區南溪山醫院眼科，廣西 桂林 541002)

0 引言

慢性淚囊炎引起的鼻淚管阻塞是最常見的溢淚原因。淚囊鼻腔吻合術是慢性淚囊炎的首選治療方法。這可以通過外部、內窺鏡和腔內激光手術途徑來實現，其目的是在淚囊和鼻腔之間建立一條醫源性通路[1]。近年來，鼻內窺鏡淚囊鼻腔吻合術越來越受歡迎，因為它不僅與外部淚囊鼻腔吻合術療效相當，而且能避免皮膚瘢痕形成及眼輪匝肌淚泵機制的破壞[2]，此外，同時進行內鏡下鼻中隔矯正術以矯正鼻中隔偏曲的能力被認為是其另一個優勢，因為它可以緩解可能與鼻中隔偏曲相關的癥狀。而目前眼科醫師就同期行鼻中隔矯正術是否對鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的療效產生影響還存在爭議[3,4]，在手術成功率和圍手術期情況方面，尚缺乏對單用鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術與鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術聯合鼻中隔矯正術進行前瞻性的病例對照研究，因此，本研究的主要目的是進行這些分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2020年6月于永福縣人民醫院眼耳鼻喉科收治的合并輕中度鼻中隔偏曲的慢性淚囊炎患者60例60眼，采用隨機數字表法分為兩組。實驗組為鼻內鏡淚囊鼻腔吻合聯合鼻中隔矯正術，共30例，其中男6例6眼，女24例24眼，年齡28~56(49.67±8.77)歲；對照組為鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術組，共30例，其中男8例8眼，女22例22眼，年齡29~54(51.40±7.25)歲。納入標準：(1)淚道沖洗已明確診斷為慢性淚囊炎；(2)單眼發病；(3)合并輕、中度鼻中隔偏曲。排除標準：(1)全身情況差，無法耐受全麻下手術者；(2)有外傷性鼻骨骨折、淚囊破裂者；(3)合并鼻竇及鼻腔腫瘤者；(4)合并下淚小管阻塞或狹窄者；(5)嚴重鼻中隔偏曲，無法完成鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術者；(6)依從性差，不能完成隨訪者。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=0.3727，P=0.5411；t=-0.8327，P=0.2042)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

所有患者均由同一醫師完成手術，術前進行全身檢查，排除手術禁忌證，修剪鼻毛，術眼應用左氧氟沙星滴眼液4次/天和雙氯芬酸鈉滴眼液4次/天，術側鼻腔應用糠酸莫米松鼻噴霧劑1次/天。患者平躺頭部抬高20°，全身麻醉后消毒、鋪巾。取2%利多卡因注射液20mL加鹽酸腎上腺素2mL混合濕潤棉片，以該棉片行嗅裂、中鼻道、下鼻道收縮鼻腔黏膜3次，每次間隔5min。

(1)實驗組：內鏡下在鼻中隔左側皮膚黏膜交界處后 2 mm做“L”形切口，分離鼻中隔黏骨膜，斷開鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，分離對側篩骨垂直板的黏骨膜，用鼻中隔咬骨鉗切除偏曲的篩骨垂直板。斷開鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接，切除連接處

邊緣的軟骨條形。鼻中隔軟骨畸形則條形切除部分軟骨，將切口處黏膜縫合 1 針；對單純性嵴或棘突在嵴或棘突前做垂直黏膜切口，分離，予以直接鑿除，回復黏膜，不需縫合。于中鼻甲附著點以下鉤突前的鼻腔外側壁，向前1.5cm用白內障隧道刀做"U"形切口，用吸引剝離子向后剝離黏骨膜達鉤突前，暴露上頜骨額突及淚骨前部，于淚頜縫處用咬骨鉗將上頜骨額突及淚骨去除，形成約1.0cm×1.0cm大小的類圓形骨窗，完全暴露淚囊內壁。擴張下淚小點，插入淚道探針并將淚囊撐起，淚囊內側壁行"U"形切開，將淚囊黏膜瓣翻轉于鼻腔，剪除多余鼻黏膜瓣，使淚囊黏膜瓣與鼻黏膜瓣端端吻合， 吻合口用可吸收明膠海綿鋪平填塞，暴露淚囊開口后術畢。

(2)對照組行鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術：鼻內鏡下，于中鼻甲附著點以下鉤突前的鼻腔外側壁，向前1.5cm用白內障隧道刀做"U"形切口，用吸引剝離子向后剝離黏骨膜達鉤突前，暴露上頜骨額突及淚骨前部，于淚頜縫處用咬骨鉗將上頜骨額突及淚骨去除，形成約1.0cm×1.0cm大小的類圓形骨窗，完全暴露淚囊內壁。擴張下淚小點，插入淚道探針并將淚囊撐起，淚囊內側壁行"U"形切開，將淚囊黏膜瓣翻轉于鼻腔，剪除多余鼻黏膜瓣，使淚囊黏膜瓣與鼻黏膜瓣端端吻合，吻合口用可吸收明膠海綿鋪平填塞，暴露淚囊開口后術畢。

1.2.2 術后處理

術后所有患者均用左氧氟沙星滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液交替點術眼2周、糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻3個月。術后2周，1、3、6月于鼻腔內窺鏡下清理鼻腔內血痂及分泌物，檢查造瘺口情況，若發現造瘺口處黏膜增殖或肉芽組織增生，及時清理。

1.2.3 觀察指標

兩組患者手術時間、術中出血量。術后隨訪6月，觀察鼻腔粘連情況，并通過觀察流淚癥狀是否緩解、淚道沖洗是否通暢、鼻腔內造瘺口情況以評價療效。

1.2.4 療效判定標準[5]

(1)治愈：鼻內鏡下造瘺口可見，上皮化良好，淚道沖洗通暢，流淚、溢淚癥狀消失；(2)好轉：鼻內鏡下造瘺口小，周圍可見肉芽組織增生，上皮化良好，沖洗淚道通暢或加壓沖洗通暢，流淚、溢淚癥狀緩解；(3)無效：鼻內鏡下可見造瘺口閉鎖，肉芽組織增殖覆蓋，淚道沖洗不通，流淚、溢淚癥狀無改善。治愈和好轉均視為有效。

1.2.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

兩組患者手術時間、術中出血量差異均無統計學意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較(±s)

注：實驗組:行鼻內鏡淚囊鼻腔吻合聯合鼻中隔成形術患者;對照組: 行單純鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術患者。

組別 眼數 手術時間(min) 術中出血量(mL)實驗組 30 61.83±10.56 42.17±6.26對照組 30 58.56±9.34 39.83±5.49 t/P 1.2704/0.1045 1.5393/0.0646

2.2 兩組患者手術療效對比

術后6月，實驗組患者30例30眼中24例24眼鼻內鏡造瘺口可見，上皮化良好，淚道沖洗通暢，溢淚癥狀消失；4例4眼鼻內鏡造瘺口小，可見肉芽組織長入，上皮化良好，淚道沖洗較通暢，溢淚癥狀好轉；2例2眼鼻內鏡下可見造瘺口閉鎖，肉芽組織增生覆蓋，淚道沖洗不通，溢淚癥狀無改善；有效率93.3%(28/30)。B組患者30例30眼中16例16眼鼻內鏡造瘺口可見，上皮化良好，淚道沖洗通暢，溢淚癥狀消失；6例6眼鼻內鏡造瘺口小，可見肉芽組織長入，上皮化良好，淚道沖洗較通暢，溢淚癥狀好轉；6例6眼鼻內鏡下可見造瘺口閉鎖，肉芽組織增生覆蓋，淚道沖洗不通，溢淚癥狀無改善；有效率73.3%(22/30)。兩組有效率比較，差異有統計學意義 (χ2=4.3200，P=0.0377)，見表2。

表2 兩組患者手術療效對比(眼)

2.3 手術并發癥

實驗組中未出現鼻中隔穿孔、外鼻畸形或其他與鼻中隔成形術相關的并發癥。實驗組中未見鼻腔粘連，對照組中鼻腔粘連2眼。

3 討論

鼻中隔偏曲是一種常見的鼻部病變，高達80%的健康人有不同程度的鼻中隔偏曲[6]。慢性淚囊炎的病因和發病機制尚不十分清楚。目前認為是在鼻淚管阻塞或狹窄的基礎上，多種因素綜合作用導致淚囊和鼻淚管炎性浸潤、纖維化的一種疾病[7]，然而有趣的是，鼻中隔偏曲在原發性單側鼻淚管阻塞患者中更為常見，并且約90%的病例與梗阻一側相對應[8]。手術是治療慢性淚囊炎的主要方法，目前包括外路淚囊鼻腔吻合術、激光淚道成形術、淚道置管和(或)鼻淚管支架植入術、鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術等。激光淚道成形術、淚道置管和(或)鼻淚管支架植入術雖創傷小，但遠期療效仍存在爭議[7]。大多數研究表明，在新形成的造瘺孔內新生的肉芽腫或在鼻中隔和造瘺口之間形成粘連是淚囊鼻腔吻合術失敗的兩個最常見的原因[9]。Pirola[10]研究發現67%的外路淚囊鼻腔吻合術的失敗歸因于鼻中隔偏曲的存在。由于鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術可同期處理鼻部合并癥并且在高清放大倍率內鏡直視下操作使得手術更精細簡便且微創而被廣泛應用于臨床。

同期行鼻內鏡淚囊鼻腔吻合和鼻中隔矯正術治療慢性淚囊炎的比率相當高，從11.9%~57%不等[11]，但目前學者們對慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲患者手術方式的選擇還存在一定的爭議。張懿[5]認為慢性淚囊炎合并輕、中度鼻中隔偏曲者，若不伴有鼻腔功能障礙可不在Ⅰ期行鼻中隔偏曲矯正術，單行鼻腔內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術即可取得較好的效果，但該研究是對伴輕、中度鼻中隔偏曲組行聯合手術，不伴組行單純手術存在一定的選擇性偏差。Koval[11]通過一項回顧性隊列研究發現鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術聯合或不聯合鼻中隔成形術的解剖成功率和功能成功率差異無統計學意義(P=0.76和P=0.18)，但認為相當數量的行鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術患者還需要進行鼻中隔成形術。這些研究缺乏隨機化，我們認為不能從這些觀察性研究的結果中得出結論。本研究顯示實驗組的有效率93.3%，而對照組的有效率73.3%，聯合鼻中隔矯正術療效明顯優于單純鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術，其理由可能有以下幾點：(1)可矯正鼻中隔解剖變異，解除其導致慢性淚囊炎的病因。(2)可最大限度的擴大手術視野，充分手術暴露將允許更大的截骨術，且使手術在技術上更容易，降低了對位鼻黏膜損傷的發生率和粘連的可能性，從而潛在地改善了手術效果。(3)由于氣流改變，鼻中隔偏曲使鼻上皮易發生慢性炎癥和鱗狀化生[12]，通過鼻中隔矯正術，我們可改善鼻腔氣道，又因鼻腔通道變寬，內側黏膜層和外側黏膜層之間的距離變大，能最大限度地減少可能會導致造瘺口的再阻塞的粘連形成。

在我們目前的研究中，我們沒有遇到任何鼻中隔穿孔、外鼻畸形或其他與鼻中隔成形術相關的并發癥，這與其他報告一致[11,13-15]，且兩組患者手術時間及術中出血量差異均無統計學意義，這可以歸因于使用了一種比較保守有限的鼻中隔成形術，主要目的是改善內窺鏡下進入淚囊的情況，此外，由于五官科醫師熟練掌握了鼻中隔成形術，且隨著手術視野的擴大，提高了淚囊鼻腔吻合術手術效率，故總體手術時間及術中出血量相當。

本研究的局限性主要在于其納入樣本量較少，且為非多中心，仍需后續更大規模的研究來證實結果。

綜上所述，對于慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲患者，鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術聯合同期鼻中隔矯正術較單純鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術中期效果好，該術式技術難度不大，而基層醫院五官科醫師大多沒有分科，對鼻內窺鏡操作熟悉，使得同一醫生同時處理眼部及鼻部疾病可行，值得在基層醫院推廣。