基本微創介入術治療軟組織損傷300例的臨床研究

練宗沛，姚紅艷，胡成華，李孝先，劉曉柳*

(1.武漢科技大學醫學院，湖北 武漢 430065；2.協和武漢市紅十字會醫院，湖北 武漢 430015；3.武漢市江漢區前進社區衛生服務中心，湖北 武漢 430022；4.湖北省中西醫結合醫院疼痛科，湖北 武漢 430015)

0 引言

人體的運動系統是由骨骼、關節和軟組織構成的。軟組織是運動系統的動力結構，其包括肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、軟骨、滑膜、滑膜囊、脂肪球、脂肪墊、纖維膜、纖維管以及血管神經等結構[1]。軟組織損傷屬于西醫疼痛專科、中醫筋傷科和中西醫結合頸肩腰腿痛專科的治療和研究范圍[2]。軟組織損傷作為運動損傷的重要組成部分，是現階段臨床研究的熱點與重點。目前針對軟組織損傷的治療方法較多，有中醫傳統的針灸、火罐、推拿，也有西醫的理療、體療康復、高端微創介入術及骨外科的手術治療，研究的深度和廣度可謂與時俱進、碩果累累[3]。本文旨在研究探討軟組織損傷快速、高效、安全、經濟、簡潔的治療方法，采用注射治療、針刀松解及聯合治療的方案，以期為臨床治療軟組織損傷疾病提供啟迪與幫助。

1 方法

1.1 一般資料

本研究已獲得醫院倫理委員會批準，并與病人及家屬簽署了知情同意書。本文報告病例共計300例，將入選條件合格者隨機分成三組。Ⅰ組，單純注射治療組101例，男50例，女51例，年齡18-70歲。Ⅱ組，單純針刀松解組97例，男49例，女48例，年齡15-72歲，；Ⅲ組，針刀注射聯合治療組102例，男51例，女51例，年齡16-75歲。病程長短：Ⅰ組5日-5.0年，平均(2.3±1.3)年。Ⅱ組4日-5.5年，平均(2.4±1.5)年。Ⅲ組6日-6.0年，平均(3.1±1.4)年。

納入標準：1常有相應部位軟組織的急性損傷與慢性勞損史；2伴有相應部位的疼痛與活動困難；3病灶區有局部壓痛點及功能受限；4VAS評分≥2且≤8的病例；5X線平片一般為正常影像，無特殊異常征。

排除標準：(1)已排除骨病：結核、腫瘤、強脊、風濕、類風濕病；(2)已排除血液、內分泌疾病、重癥代謝性疾病；(3)已排除傳染性疾病、全身與局部感染；(4)已排除精神與心理疾病。

1.2 治療方案

注射組：治療體位以良好顯露治療部位，使患者感覺舒適為基本要求。頭頸肩背疾病選取坐位，腰背臀腿疾病選取俯臥位，腹下墊低枕。按各部位疾病要求選定治療點，用黑筆標記各疾病相應治療點。治療區的消毒按照微創介入術常規無菌要求實施，常用沾有0.5%絡合碘棉球，每點按10公分直徑范圍由內向外環形涂拭兩遍。操作者雙手洗凈、消毒并佩戴無菌手套，并采用一次性無菌針具。藥液配置：曲氨奈德組，選用2%利多卡因5mL+曲氨奈德40mg+甲鈷胺1.0mg+生理鹽水10mL，依次吸入20mL注射器內。如行痛點注射、穴位注射和簡易骶管注射，選用6.5或7號的4-5cm短針頭；如行改良腰大肌肌腱溝注射，則選用6.5或7號的9-10cm長針頭注射。也可選用復方倍他米松2mL或地塞米松棕櫚酸酯2mL來替代曲氨奈德。用量要求：一般每個壓痛點、穴位點注入0.5-1.8mL，肩關節腔內注入5mL，膝關節內注入10-15mL，骶管腔或腰大肌肌間溝內注入15-20mL，再加注生理鹽水10mL，以增強容量擴張的作用，發揮藥液滲透的效果。如果遇有激素禁忌的患者，可改用賴氨匹林針900mg或透明質酸鈉針4mg，替代曲氨奈德。增強治療配方：在關節腔內注射配制液后，可加注玻璃酸鈉2mL增強療效，也可加注臭氧(O3)5-10mL。在骶管注射或腰大肌肌間溝注射完成后，可加注臭氧(O3)10-30mL，增強抗炎、抗氧化、抗滲出，增強損傷組織的修復作用[4]。注射療程：每周治療一次，三次為一療程，三療程為全療程。

針刀組：體位與消毒操作同注射組一樣，操作要領：遵循操作規范，精準選定治療點。理論必須與具體病征相結合，熟透解剖知識，深悟操作要領，防止損傷重要血管神經及臟器。注意事項：術畢，壓迫止血1-3min，再次消毒，創口貼粘貼保護針口。觀察5-10min，注意病人發生不良反應并做相應處理。囑咐患者治療后48h內禁止洗浴患區，防止感染，療程與注射組相同。

注射與針刀并用組：首先進行注射治療，依照病情選定注射治療點、神經阻滯點、腔隙腔內皮膚投射點。完成注射藥液后，繼而施行針刀松解術，方法同上。每周治療一次，三次為一療程，三療程為全療程。

1.3 評分標準

(1)療效判斷標準：①痊愈：癥狀消除，功能復常，體征轉陰；②顯效：癥狀大減，功能基本正常，體征顯著改善；③有效：癥狀減輕，功能部分恢復，體征有改善；④無效：癥狀無減輕，甚至加重，體征無變化。

(2)療效評分標準：記錄患者治療前、第一療次后、第二療次后、第三療次后和治療結束三個月后隨訪的視覺模擬評分法(VAS)評分、腰椎Oswestry功能障礙指數(ODI)和日本骨科協會評估治療分數(JOA)變化，來評估比較三組的臨床療效。VAS滿分為10分，分值越低表示恢復效果越好；ODI滿分率為100%，越低說明恢復效果越好；JOA滿分為29分，分值越高指示恢復效果越好。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0版本進行分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示。針刀組、注射組、并用組各指標采用秩和檢驗分析，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

(1)注射組、針刀組、并用組三組不同軟組織損傷疾病病例數比較，三組無統計學差異(P>0.05，見表1)。

表1 注射組、針刀組、并用組三組不同軟組織損傷疾病病例數比較

(2)注射組、針刀組、并用組三組治療前后痊愈率與總有效率比較，針刀組顯著優于注射組，并用組顯著優于針刀組 (P<0.05，見表2)。

表2 注射組、針刀組、并用組三組總有效率比較

(3)注射組、針刀組、并用組三組治療前后VAS評分、ODI評分、JOA評分比較，三組治療前各評分沒有統計學差異，第一療程后、第二療程后、第三療程后和治療結束三個月后的各評分針刀組VAS評分、ODI評分均低于注射組，JOA評分均高于注射組；并用組VAS評分、ODI評分均低于針刀組，JOA評分均高于針刀組(P<0.05，見表3、表4、表5)。

表3 注射組、針刀組、并用組三組治療前后VAS評分對比(±s)

表3 注射組、針刀組、并用組三組治療前后VAS評分對比(±s)

注：* P<0.05，與注射組相比;# P<0.05，與針刀組相比。

分組 例數 治療前 第一療程后 第二療程后 第三療程后 治療結束三個月后注射組 101 5.2±0.4 4.5±0.5 3.0±0.5 1.8±0.5 2.3±0.5針刀組 97 5.1±0.6 4.1±0.5* 2.6±0.4* 1.6±0.3* 2.0±0.4*并用組 102 5.3±0.5 3.8±0.6*# 2.3±0.3*# 1.3±0.3*# 1.8±0.2*#

表4 注射組、針刀組、并用組三組治療前后JOA評分對比(±s)

表4 注射組、針刀組、并用組三組治療前后JOA評分對比(±s)

注：* P<0.05，與注射組相比;# P<0.05，與針刀組相比。

分組 例數 治療前 第一療程后 第二療程后 第三療程后 治療結束三個月后注射組 101 13.8±1.5 18.9±1.7 22.9±1.8 24.8±2.9 23.4±3.1針刀組 97 13.6±1.7 20.1±2.4* 24.1±2.0* 26.7±2.5* 25.2±3.8*并用組 102 13.5±1.6 21.6±2.5*# 25.3±2.1*# 28.9±2.6*# 27.0±4.0*#

表5 注射組、針刀組、并用組三組治療前后ODI評分對比(±s)

表5 注射組、針刀組、并用組三組治療前后ODI評分對比(±s)

注：* P<0.05，與注射組相比;# P<0.05，與針刀組相比。

分組 例數 治療前(%) 第一療程后(%) 第二療程后(%) 第三療程后(%) 治療結束三個月后(%)注射組 101 72.9±4.4 41.6±4.2 24.0±3.2 15.1±3.3 17.5±3.6針刀組 97 73.2±3.6 39.5±3.7* 21.8±3.1* 13.4±2.2* 16.0±2.5*并用組 102 72.8±4.3 37.3±3.5*# 19.5±2.7*# 11.8±1.4*# 14.3±2.3*#

3 討論

隨著社會變革和人們生活模式的轉變，諸如不良生活習慣和職業因素的影響，軟組織損傷疾病的相關病種越來越多，發病率越來越高。軟組織損傷性疾病包含頸肩腰腿痛和脊柱相關性疾病，常伴有急性外傷、慢性勞損病史，發病方式有突發與漸發之別[5]。常以發病部位的疼痛、酸脹、麻木、活動受限、功能障礙為主要的臨床癥狀，并且具有病程長短不一，反復牽延難愈，病理機制復雜的特點，一直作為疼痛醫學和康復醫學的研究重點和難題[6]。

目前治療軟組織損傷性疾病的方法有很多，可大致分為四類：一是傳統治療，包括針灸、推拿、理療、體療及康復等[7]；二是西醫外科手術，如開放式病變頸腰椎間盤切除加脊柱內固定術，小開窗式腰椎間盤病灶摘除術、膝關節半月板摘除術等[8]；三是高端微創介入術，包括靶點消融術、椎間孔鏡病灶摘除術等[9]；四是基本微創介入術，其代表技術是注射治療、針刀松解等[10]。以上方法各具有優勢與不足，準確應用于各自的適應癥是治療成功與否的關鍵，本文重點放在基本微創介入術的研討。

治療性注射療法是基本微創的重要醫療技術之一，因其療效顯著，適應癥廣，創傷微小，簡便易行，在醫學的發展進程中越來越受到重視，在國內外該項技術已形成體系逐漸成熟，也是疾病治療模式轉變進化的重要標志。注射療法的機理在于，針藥并用能將藥物直接注入到病灶中心處，在消除損傷性無菌性炎癥中起到非常強大的驅散炎癥的效力，促進組織血液循環，恢復代謝功能，消除致痛因子[11]。

而微創針刀松解更是克制骨關節軟組織損傷性疼痛的核心利器，兼有針刺的通經和絡與刀切分離的雙重作用。針刀松解的關鍵是以松制痛，于是小針刀-微創針刀-針刀醫學的創舉得以耀世，樹立起一座疾病治療史上的里程碑。針刀醫學理論闡明，人體運動弓弦力學系統平衡失調，并導致病理網眼構架形成是軟組織損傷根本病理機理所在[12]。產生損傷的關鍵點就在肌肉筋膜之起止點、力學最大承接點、高張點，從而造成微細血管通透性改變、滲出、水腫、瘀滯、痙攣、硬結、瘢痕、攣縮、機化、鈣化、骨化等病理過程[13]。影像學表現的骨質增生、骨骼變形、結構移位是機體對損傷進行自我修復的代償結果。在臨床診療中，找準了壓痛點、高應點，也就找到了治療點。因此針刀相比于注射療法而言，更能從疾病機理的要害和根本上解除病因，我們的臨床實踐和研究也充分證實了這一道理。

綜上所述，注射治療與針刀松解并用在治療軟組織損傷疾病上具有效力互補、協同互益的作用。首先采用注射治療，驅散炎癥因子和致痛物質，隨后在此基礎上采用針刀松解消除張力和高壓，并從根本上糾正紊亂的解剖結構[14]。兩者目的相同，都為通經活絡，恢復局部血液循環、消散疏通水液，保持組織正常代謝，恢復器官功能，注射和針刀都是在傳統療法基礎上創新的新成果，而二法并用更有新奇之處，例如改良腰大肌肌間溝注射，治療腰椎間盤突出癥即保證了療效又杜絕了病發癥，提高了安全性就是一個證明。再如兩法并用，操作技術中，比單一采用注射或針刀更要精準、適宜、科學合理，效果更佳，這又是一個實據。

本文探討了注射針刀聯合應用治療多種軟組織損傷疾病，結果表明其具有安全系數高、適應癥廣、操作簡便易行、費用低廉的優勢。既適合社區衛生機構、門診、診所等基層單位開展，也適合二級、三級醫院解決術后遺留病癥或復發病人的補救治療，值得大力弘揚、普及和推廣。