修正性鼻內鏡手術在復發性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中的應用效果觀察

王光卻，楊樹波，吳志鵬，吳拂曉

(廣東醫科大學附屬第二醫院，廣東 湛江 524003)

0 引言

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic Rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科多發疾病及常見病，經常因為病情反復發作或者遷延不愈而導致生活質量下降[1-2]。隨著內鏡鼻竇手術日漸成熟，本病治療有效率超過90.0%[3]。雖然對內鏡鼻竇手術進行規范，但是術后仍然存在復發風險，復發概率約10%~15%，必須進行再次手術[4-5]。修正性鼻內鏡手術(Revision endoscopic sinus surgery，RESS)對CRS進行再次手術，然而初次手術對鼻竇及鼻腔正常結構產生影響，致使手術標志變形，無法辨認，增加再次手術難度，增加手術風險，增加腦脊液鼻漏、眶周血腫、失明等并發癥[6]。為探究修正性鼻內鏡手術在復發性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中的應用效果，本次研究采用隨機數字表法將2016年1月至2020年6月期間我院收治的復發性慢性鼻-鼻竇炎患者100例隨機分為兩組，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法將2016年1月至2020年6月期間我院收治的復發性慢性鼻-鼻竇炎患者100例隨機分為兩組，分別為對照組(n=50)及觀察組(n=50)。對照組男性28例，女性22例；年齡21~65歲，平均(39.64±8.54)歲；病程1~17年，平均(7.53±2.18)年。觀察組男性29例，女性21例；年齡18~67歲，平均(38.93±9.47)歲；病程1~16年，平均(7.68±2.24)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：既往鼻竇或者鼻腔手術史；符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》，經過CT、鼻內鏡鼻竇檢查確診為復發慢性鼻-鼻竇炎；病變部位主要是鉤突、鼻中隔、上頜竇、額竇、篩竇、鼻甲等部位。

排除標準：全身免疫性疾病；精神疾病、嚴重臟器功能不全；手術前存在顯著鼻腔解剖變異患者；合并糖尿病、高血壓及腎、心等系統疾病者。

1.3 方法

對照組給予糖皮質激素鼻噴劑治療，給予鼻內鏡及鼻竇CT檢查，明確病灶位置及大小，為患者進行藥物治療及鼻腔沖洗，采用糖皮質激素鼻噴劑治療。

觀察組給予修正性鼻內鏡手術治療，具體：1)術前：術前給予抗菌藥物3d，血管收縮劑噴鼻3d，癥狀嚴重的患者術前給予地塞米松，每天一次，每次10mg。2)手術過程：在病例采用氣管內插管全身麻醉，鼻中隔偏曲者同時進行鼻中隔矯正術，對于中鼻甲肥大患者進行鼻甲外側切除手術，然后進行Wigand 術或Messerklinger術，①Wigand 術操作：暴露鼻孔后，在0°鏡指導下采用鼻息肉鉗及切割吸引器將息肉樣變組織或者鼻腔息肉切除。如果息肉樣變組織對后鼻孔暴露無明顯影響，可無需切除，進而減少術中出血量。在30°鏡指導下將鉤突完整切除，通過切割吸引器將病變組織清除，由后向前切除篩竇。②Messerklinger術：將中鼻甲根部、中鼻道前穹窿作為標志，在0°鏡引導下進行鼻丘氣房及前組篩竇，疏通鼻額管，后開放中鼻甲基板，最后開放后組篩竇，清除病變組織。3)術后：手術結束后通過高分子膨脹海綿將鼻腔填塞，術后使用類固醇激素類噴劑噴鼻半年，術后叮囑患者按時復查，每次復查過程中采用生理鹽水對鼻腔沖洗，然后將鼻腔填塞[7]。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效及復發率

參考鼻內窺鏡檢查結果及鼻腔鼻竇結局測試 -20(SNOT-20)量表內容，在術后6個月評估臨床療效，評估標準如下：治愈：臨床體征及癥狀消失，竇口開放良好，患者術腔黏膜發生上皮化，無膿性分泌物；顯效：癥狀明顯好轉，治療后患者術腔黏膜存在輕微水腫，或者可見肉芽組織形成，觀察到少量膿性分泌物；無效：癥狀無顯著好轉，鼻竇口封閉，患者患鼻鼻腔無粘連，而且存在大量息肉形成，觀察到大量膿性分泌物。隨訪6個月，統計復發率[8]。

1.4.2 鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分[9]

鼻腔氣道阻力評定標準：完全閉塞——阻力≧7.78kPa/sL；重度堵塞：3.01~7.77kPa/sL；中度堵塞：1.27~3.00kPa/sL；輕度堵塞：0.40~1.26kPa/sL；通氣正常：0.20~0.39kPa/sL；過度通氣：<0.19kPa/sL。嗅覺功能評分按照CCCRC測試表進行評估，評估標準如下：無嗅覺：0~2min；嗅覺嚴重下降：2~4min；嗅覺中度下降：4~5min；嗅覺輕度下降：5~6min；嗅覺正常：≧6min。

1.4.3 Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分[10]

在治療前、隨訪6個月后評估Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分。Lund-Mackay鼻竇CT評分結合CT表現進行分類，每一側評分范圍在0與12分范圍內，評分為0~24分。Lund-Kennedy鼻內鏡評分每一側評分范圍在0與10分范圍內，評分為0~20分。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0工具進行處理，計量資料(比如Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分等指標)用(±s)表示，計數資料(比如療效、復發率等指標)采用(例，率)表示，比較分別采用t、χ2檢驗，P<0.05則提示對比具有明顯差異。

2 結果

2.1 對比兩組患者療效及復發率

觀察組總有效率較對照組高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，復發率較對照組低，(4.00% vs 36.00%，P<0.05)，詳見表1。

表1 對比兩組患者療效及復發率

2.2 對比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分

治療前，兩組鼻腔氣道阻力、嗅覺功能評分組間比較無明顯差異(P>0.05)；隨訪6個月后，兩組患者嗅覺功能評分較治療前提高，鼻腔氣道阻力評分均較治療降低，且組間對比具有明顯差異，(P<0.05)，詳見表2。

表2 對比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分(±s)

表2 對比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分(±s)

組別 n 嗅覺功能評分(分) 鼻腔氣道阻力(kPa/sL)治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 50 2.75±1.14 3.48±0.98 3.12±0.89 2.32±0.62觀察組 50 2.69±1.26 4.58±0.86 3.20±0.96 1.68±0.34 t 0.136 3.274 0.224 3.524 P 0.894 0.003 0.823 0.002

2.3 對比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分

治療前，兩組Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分組間比較無明顯差異(P>0.05)；隨訪6個月后，兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分均較治療降低，且觀察組較對照組低(P<0.05)，詳見表3。

表3 對比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分(±s，分)

表3 對比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分(±s，分)

組別 n Lund-Mackay鼻竇CT評分 Lund-Kennedy鼻內鏡評分治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 50 13.86±3.54 10.04±2.88 11.95±2.96 9.43±1.96觀察組 50 12.96±3.16 8.14±2.53 11.24±3.03 7.43±2.64 t 0.154 3.143 0.274 3.755 P 0.903 0.007 0.796 0.000

3 討論

鼻竇炎發病機制極為復雜，致使復發慢性鼻-鼻竇炎成為臨床治療難點，復發的原因可能與免疫功能、細胞因子、感染等因素有關[11]。也有研究表明，第一次手術圍手術期處理不當或者操作不當也是復發的重要原因[12]。現階段，修正性鼻內鏡手術是治療復發的關鍵，但是復發患者存在個體差異，加上鼻生理功能復發等原因，但是復發慢性鼻-鼻竇炎患者修正性鼻內鏡手術缺少統一規范及術后效果評估[13]。

修正性手術室治療復發鼻-鼻竇炎治療的重要術式，然而可能致使局部疤痕殘留，增加手術難度。因此，手術前必須進行鼻竇CT檢查。手術前水平位CT和鼻竇CT檢查能夠明確術前病變部位及病變結構變化，含有額竇位置、蝶竇、上頜竇口、篩板、中鼻甲等部位。觀察組總有效率較對照組高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，復發率較對照組低，(4.00%vs 36.00%，P<0.05)。這提示，修正性鼻內鏡手術在復發性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，提高治療效果，降低復發率，與既往研究[14]一致，原因在于，修正性鼻內鏡手術能夠降病灶切除，保持鼻腔內部保持暢通，重建或者恢復黏膜纖毛功能，保留多數中甲鼻，顯著減少鼻內黏膜損傷，降低復發率。

評估鼻功能方法很多，比如影像學檢查、纖毛功能、呼吸功能、嗅覺功能、組織細胞學、鼻內鏡下形態等。鼻內鏡檢查能夠直觀、清晰觀察到鼻腔內變化，然而因為鼻竇特征，致使鼻內鏡無法全面評估鼻竇內部病變[15]。本次研究中，治療前，兩組鼻腔氣道阻力、嗅覺功能評分組間比較無明顯差異；隨訪6個月后，兩組患者嗅覺功能評分較治療前提高，鼻腔氣道阻力評分均較治療降低，且組間對比具有明顯差異。這提示，修正性鼻內鏡手術在復發性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善嗅覺功能，降低鼻腔氣道阻力，與既往研究[16]一致。治療前，兩組Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分組間比較無明顯差異；隨訪6個月后，兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分均較治療降低，且觀察組較對照組低。這提示，修正性鼻內鏡手術在復發性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善鼻內鏡及CT檢查結果，與既往研究[17-18]一致。由于受研究經費限制，本研究納入樣本量偏小，研究結果可能與既往研究報道存在差異，今后會加大樣本量收集，深入研究，以期為臨床提供更有價值的參考。

綜上所述，修正性鼻內鏡手術在復發性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善嗅覺功能，降低鼻腔氣道阻力，值得推廣。