鈦制富血小板纖維蛋白治療糖尿病足潰瘍的應用研究

陳道才，曹東升

(安徽醫科大學第二附屬醫院整形外科，安徽 合肥 230601)

0 引言

隨著社會的發展和人們生活水平的提高，我國糖尿病的患病率在不斷地增加[1]。由于長期受到高血糖的影響，會產生一系列的并發癥，其中糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是造成糖尿病病人致殘、致死的主要原因，嚴重影響患者生活質量，加重社會負擔[2]。DFU的發病機制較為復雜，包括神經、血管病變等多個方面[3]。傳統換藥清創治療方法往往療效不佳，近年來自體血液濃縮制品在組織再生與創面修復領域應用廣泛，取得了較為不錯的療效[4]。鈦制富血小板纖維蛋白(titanium platelet-rich fibrin，T-PRF)作為新一代的自體血液濃縮生物材料，T-PRF的產生基于金屬鈦離心管，相比于二氧化硅更有利于血小板的激化，其所富含的血小板、生長因子、纖維蛋白及白細胞等生物活性成分，具有促進組織再生和一定的抗感染能力，在口腔科、創傷骨科、整形外科應用廣泛[5-6]。T-PRF在慢性創面治療中罕見報道，研究旨在探討T-PRF治療糖尿病足潰瘍的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

根據納入及排除標準選取2019年2月至2020年12月在安徽醫科大學第二附屬醫院整形外科收治的60名糖尿病足潰瘍患者，根據隨機數字表法將患者隨機分為T-PRF聯合負壓引流技術(NPWT)治療組和NPWT治療組，每組各30例；兩組患者入院一般臨床資料進行比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究經過本醫院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=30，±s)

一般臨床資料 NPWT組 T-PRF聯合NPWT組 t值 P值年齡(歲) 49.33±9.55 50.17±9.36 -0.341 0.734創面大小(cm2) 19.25±7.63 21.28±6.22 -0.248 0.805白細胞 (WBC,×109/L) 12.64±3.63 12.53±4.21 0.111 0.912 C反應蛋白(CRP,mg /L) 16.76±8.80 17.20±9.85 -0.182 0.856紅細胞沉降率(ESR,mm/h) 46.57±23.85 47.23±22.67 -0.109 0.914

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

(1)年齡20-65歲；(2)符合糖尿病足潰瘍診斷標準[2]；(3)患者血糖控制穩定，病情平穩無明顯手術禁忌者。

1.2.2 排除標準

(1)認知功能障礙患者；(2)正在接受透析；(3)高滲性高血糖狀態；(4)血小板計數 <100×109/L，血紅蛋白 <110 g/L；(4)近期服用抗凝藥物或者免疫抑制劑；(5)創面面積大于40cm2、有截肢指征的患者；(6)妊娠期、哺乳期的婦女。

1.3 方法

1.3.1 T-PRF的制備

根據創面大小，用50mL無菌注射器自患者肘靜脈抽取20-50mL靜脈血，立即注入Ⅳ級無菌鈦管中，并在室溫下以2800 rpm離心12min[7]，形成了三層。吸出頂層血漿，底層是紅細胞層，中間層由T-PRF凝塊組成。使用無菌鑷子從鈦管取出T-PRF凝塊，并在紗布下壓縮形成T-PRF膜。

1.3.2 治療方法

(1)T-PRF聯合NPWT治療組：行創面行清創術，將制備好的T-PRF膜敷于創面，修剪適當大小負壓泡沫敷料覆蓋創面，半透膜貼合包裹。

(2)NPWT治療組：行創面行清創術后修剪適當大小負壓泡沫敷料覆蓋創面，半透膜貼合包裹。

(3)術后處理：兩組患者回病房后，創面接中心負壓持續吸引，以一周為一治療周期，分別重復上述治療，直至創面新鮮肉芽組織飽滿后修復創面。

1.4 觀察指標

(1)炎癥指標：術后第7、第14天復查炎癥指標WBC、CRP、ESR。

(2)創面細菌培養：術后第7、14天分別取創面分泌物做細菌培養。

(3)肉芽組織生長情況：術后第7、14天查看創面肉芽組織生長情況，采用無菌薄膜勾邊法計算創面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率=新鮮紅色肉芽組織面積/創面原面積*100%；并切取少量創緣肉芽組織免疫組織化學標記血管內皮生長因子(VEGF)表達情況。

(4)記錄患者創面愈合時間：即初次清創至創面愈合的時間。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后炎癥指標水平比較

兩組患者治療后第7天、14天WBC、CRP、ESR水平均下降，T-PRF聯合NPWT組下降趨勢更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、ESR水平比較(n=30，±s)

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、ESR水平比較(n=30，±s)

注:采用兩因素重復測量數據方差分析，分組與時間存在交互作用，檢驗分組單獨效應。

NPWT組 T-PRF聯合NPWT組 F值 P值WBC(×109/L) 治療前 12.64±3.63 12.53±4.21 0.601 0.444治療后7d 9.70±3.07 8.39±2.88 158.9 <0.001治療后14d 8.57±2.44 6.91±1.77 170.3 <0.001 CRP(mg /L) 治療前 16.76±8.80 17.20±9.85 2.751 0.108治療后7d 9.12±3.91 7.17±2.51 52.7 <0.001治療后14d 5.02±2.74 2.86±1.63 109.3 <0.001 ESR(mm/h) 治療前 46.57±23.85 47.23±22.67 3.847 0.06治療后7d 33.47±18.61 25.43±12.09 43.7 <0.001治療后14d 21.97±11.14 15.13±6.37 31.8 <0.001

2.2 兩組患者創面分泌物細菌培養結果比較

T-PRF聯合NPWT組患者治療后第7天、14天創面細菌培養陽性例數較NPWT治療組少，治療后14天兩者培養結果差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后創面細菌培養結果比較

2.3 肉芽組織生長情況及免疫組織化學標記檢查

T-PRF聯合NPWT組患者創面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率較NPWT組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后創面新鮮紅肉芽組肉芽組織覆蓋率比較(n=30，±s，%)

表4 兩組患者治療后創面新鮮紅肉芽組肉芽組織覆蓋率比較(n=30，±s，%)

組別 治療后7d 治療后14d NPWT 組 34.05±13.81 62.64±16.89 T-PRF聯合NPWT組 55.17±16.20 94.53±4.54 t值 -5.435 -9.990 P值 <0.001 <0.001

圖1 創面肉芽組織免疫組化標記結果 ×400

2.4 創面愈合時間比較

T-PRF聯合NPWT組患者創面愈合時間較NPWT組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 創面達修復標準準備時間及愈合時間比較(n=40，天)

3 討論

糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，形成糖尿病足。DFU是糖尿病患者常見的慢性并發癥，嚴重者下肢壞疽甚至截肢，致殘致死率高。發病機制復雜，是以糖代謝紊亂為前提的綜合因素作用的結果[8]。長期的高血糖會使得組織細胞代謝異常，晚期糖基化終末產物(AGEs)的積聚，使AGEs-RAGE系統活性增加，導致了細胞的形態與功能失常，使得周圍神經和周圍血管出現病變，進而出現壞死潰瘍感染。血管生成抑制素結合蛋白缺乏、生長因子表達降低、AGEs蓄積影響細胞內因子表達、炎癥反應失調等原因使得DFU難以愈合[9-10]。

在本研究中，T-PRF聯合NPWT組患者治療后炎癥指標降低程度、創面感染控制情況、鮮紅肉芽組織生長情況等方面均較NPWT組效果顯著，表明T-PRF聯合NPWT治療糖尿病足創面療效更好，分析其機制可能如下：(1) T-PRF富含血小板、纖維蛋白、白細胞和生長因子等生物活性成分，血小板是啟動傷口愈合并通過主動分泌各種生長因子來支持傷口愈合的細胞，T-PRF中的血小板可以在一段時間內持續釋放血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子、轉化生長因子-β、血小板源生長因子、胰島素樣生長因子、和表皮生長因子等活性分子，這些分子能夠誘導多種細胞遷移增值和分化，在DFU創面愈合各個階段發揮極為重要的協同作用[11]。(2) T-PRF是一種新型的血小板濃縮物，在鈦管中形成，與玻璃管相比能更有效地活化血小板，鈦具有更好的生物相容性，可促使更多聚合的纖維蛋白的形成，T-PRF具有組織網絡，其纖維蛋白網絡覆蓋更大的區域，并且纖維蛋白似乎更厚，T-PRF在組織中的壽命可能會更長一些。其中的纖維蛋白三維網絡結構能促進上皮細胞遷移和微血管形成，對多種生長因子具有高親和力，另一方面，纖維蛋白可充當間充質干細胞的支持基質，促進組織再生[12]。(3)白細胞在T-PRF中的關鍵作用與抗感和免疫調節功能有關。其分泌的白細胞介素(IL)-1β、IL-4、IL-6及腫瘤壞死因子-α等細胞因子能夠調節炎癥反應，維持抗炎和促炎平衡，利于創面愈合[13]。

綜上所述，鈦制富血小板纖維蛋白治療糖尿病足潰瘍創面療效顯著，能更加有效地控制創面感染，促進創面新鮮肉芽組織生長，縮短糖尿病足創面愈合時間，有臨床推廣應用價值。